張永教授治療脾虛型肝硬化腹水驗案

呂霞，張永

（1.山東中醫藥大學2017 級研究生，山東 濟南；2.山東中醫藥大學附屬醫院肝病內科，山東 濟南）

0 引言

張永教授是山東省中醫院肝病科主任醫師，山東中醫藥大學教授、碩士研究生導師。全國第四批名老中醫學術經驗繼承人、山東省高層次優秀中醫臨床人才，中國中西醫結合學會首屆中西醫結合優秀青年貢獻獎獲得者。國家中醫藥管理局尹常健名老中醫藥專家傳承工作室負責人。他長期從事肝病中醫臨床研究，臨床經驗豐富，見解獨到。筆者有幸跟隨張教授學習，獲益匪淺，現將其治療脾虛型肝硬化腹水經驗介紹如下。

肝硬化是最常見的慢性進展性肝病，病理學表現主要表現為肝細胞大面積壞死、結締組織異常增生及肝細胞結節性再生等變化。肝硬化腹水是肝硬化失代償期最主要的臨床癥狀，臨床上擁有較高的死亡率，使患者生活質量受到嚴重影響。[1]據統計，新發肝硬化患者10 年內發生腹水的概率為50%～70%，5 年內死亡率接近50%[2]。

肝硬化腹水以腹部脹滿、小便短少、甚則腹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡暴露為主要表現，屬于中醫學“鼓脹”范疇。[3]早在《內經》就有肝硬化腹水病證的相關論述，《素問·腹中論》云：“有病心腹滿，旦食則不能暮食，此為何病? 歧伯對曰：名為鼓脹。”《靈樞·水脹篇》謂：“鼓脹何如? 腹脹，身皆大，大與膚脹等也。色蒼黃，腹筋起，此其候也。”《丹溪心法·鼓脹》曰：“清濁相混，隧道擁塞，郁而為熱，熱留為食，濕熱相生，遂成脹滿。”指出鼓脹的一個重要原因是飲食不節，傷及脾胃，而發本病。根據文獻論述及臨床表現，可認為肝硬化腹水屬古代“鼓脹”范疇。

現代中醫理論認為，蟲毒感染；酒食不節；黃疸、脅痛、積聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所傷、勞欲過度常是本病誘發和加重的因素。[4]肝硬化腹水主要關系肝脾兩臟、甚則及腎[5]。肝失疏泄，脾失健運，腎失氣化是形成鼓脹的關鍵病機。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基病理因素[6]；其病理性質為本虛標實，正邪交爭。虛為肝脾腎虧虛，或陽氣衰微，或陰血不足。實多指邪實，常氣、血、水、毒互結。臨床常見的證型有：氣滯水停證、脾虛水停證、濕熱水停證、血瘀水停證、脾腎陽虛水停證、肝腎陰虛水停證。[7]初起為濕熱邪毒阻滯中焦，氣機升降失調，脾胃受傷，土壅木郁，致肝失調達；肝脾兩傷，脾失健運，清濁不分，水濕聚于腹中；久則及腎，氣化無權，氣血水壅結更甚。本病首病氣血，繼而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃氣虛升降無權是其本[8]。

1 治療目標

(1) 消退腹水，延緩病情進展；(2) 減輕癥狀，提高生存質量；(3)減少并發癥，延長生存時間。治療原則應重視肝硬化腹水病因治療，例如抗病毒、戒酒、糾正代謝紊亂或自身免疫紊亂等。“本虛標實”是本病的基本特征，治則當權衡虛實，或扶正，或扶正與瀉實并用，注意補虛不忘實，瀉實不忘虛，切忌濫攻濫補，慎用峻下逐水藥。總體宜中西醫結合治療，扶正祛邪，病情緩解后應注意培固正氣[9]。

2 中醫辨證論治

（1）氣滯水停證，治法：疏肝理氣，行水散滿。主方：柴胡疏肝散( 《景岳全書》) 合胃苓湯( 《普濟方》) 。（2）脾虛水停證，治法：溫中健脾，行氣利水。主方：四君子湯( 《太平惠民和劑局方》) 合實脾飲( 《濟生方》) 。（3）濕熱水停證治法：清熱利濕，攻下逐水。主方：中消分滿丸( 《蘭室秘藏》) 合茵陳蒿 湯( 《傷寒論》) 。（4）血瘀水停證治法：活血化瘀，行氣利水。主方：調營飲( 《證治準繩》)或膈下逐瘀湯( 《醫林改錯》) 。（5）脾腎陽虛水停證治法：溫補脾腎，化氣利水。主方：附子理中丸( 《三因極一病證訪論》) 合五苓散( 《傷寒論》) 。（6）肝腎陰虛水停證治法：滋養肝腎，化濁利水。主方：一貫煎( 《續名醫類案》) 合豬苓湯( 《傷寒論》)[7]。

張永教授認為，肝硬化腹水病機涉及多臟，病機復雜，本虛標實，但仍以脾虛貫穿全程整個疾病的始終，脾虛證是脾系疾病最常見的證候之一，是指疾病發展到某一階段，脾氣虧虛，運化失健，飲食物精微吸收不足，機體失養所致的證候，包括脾氣虛、脾陽虛、脾不統血等證型。它是一組能夠比較集中反映“脾”的各種生理功能不足表現的綜合癥候群，可以反映在多個系統疾病之中[10]。在臨床癥狀中，三個證型并不能完全分開，“陽化氣，陰成形”，陽氣虧虛，陽不化氣，推動功能減弱，故氣滯；陽不運陰，氣不帥血，氣不化津，故血瘀水停。《內經》云：“凡陰陽之要，陽秘乃固”、“陽生陰長，陽殺陰藏”及“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，今人在飲食不節、熬夜、缺乏運動、嗜好寒涼等不良生活方式影響下，陽氣過度消耗，陽氣虧虛，因虛致實，乃產生血瘀、氣滯、痰濕等諸多病理產物[10]。

張永教授在抓住脾虛的病機，自創健脾利水方，針對肝硬化治療效果頗佳。現將經驗分享如下：

2.1 案例一 水濕內停證

患杜某者，女，60 歲。乙肝病史30 余年。2019 年2 月20 日入院，近半年自覺腹脹，逐漸加重，入院癥見：腹脹、雙下肢水腫、乏力、納可、納后腹脹明顯，噯氣，無反酸燒心、雙目視物不清，眠可，大便日行一次，質干，小便調，舌淡苔薄白，脈沉細。入院診斷：西醫診斷：乙肝肝硬化失代償期。中醫診斷：鼓脹 肝郁脾虛，水濕內停證。西醫治療給予保肝抗炎、利尿、抗感染、補充白蛋白等治療。中醫治療給予健脾利水方加減。

方藥組成：

蟬蛻9g、炒王不留行30g、鹽車前子30g、炒萊菔子30g、路路通9g 、白術30g、白茅根30g、澤蘭30g、水紅花子9g、黃芪50g、地骷髏30g、炒牽牛子6g、大腹皮15g、冬瓜皮30g、砂仁9g，甘草6g。水煎服，日一劑。

服藥3 劑后尿量逐日增加，體重逐日減輕，腹脹、雙下肢水腫、乏力等癥狀逐漸減輕。上方繼服并配合原有西藥治療，腹脹、水腫基本消退，自覺無不適。

2.2 案例二 濕熱內蘊證

楊某，女，45 歲。既往乙肝病史10 余年。2019 年1 月20 日入院，入院癥見：腹脹、雙下肢水腫，氣短，無胸悶心慌、惡心無嘔吐，無口干口苦，納眠可，小便量少，大便日行一次，質可，舌暗紅，有齒痕，苔薄黃。入院診斷：西醫診斷：乙肝肝硬化失代償期；中醫診斷：鼓脹，肝郁脾虛，濕熱內蘊證。給予人血白蛋白、利尿劑、糾正水電解質紊亂、抗病毒等治療。中藥治療給予健脾利水方加減。

方藥組成：白茅根30g、桔梗9g、黃芪51g、炒萊菔子9g、蟬蛻9g、通草6g、炒王不留行30g、茵陳15g、地骷髏30g、砂仁6g、柴胡15g、大腹皮30g、白術30g、蘆根30g。水煎服，日1 劑。

原服用西藥繼服。服藥7 劑后腹水明顯減輕，服藥1 個月后腹水及雙下肢水腫消失。

2.3 案例三 瘀血阻絡證

王某，男，60 歲。既往乙肝病史30 余年，因腹脹查體發現肝占位。入院癥見：腹脹、雙下肢水腫，肝區無疼痛、納眠一般，舌暗紅有瘀斑、齒痕苔薄黃，脈弦細。入院診斷為：1.乙肝肝硬化失代償期2.原發性肝癌。中醫診斷為1.鼓脹 肝郁脾虛、瘀血阻絡證。2.積聚。西醫治療給予抗腫瘤、利尿、補充白蛋白、抗感染等治療。中醫治療以“急則治其標，緩則治其本”為原則，先緩解腹水為主。中藥處方以健脾利水方加減。

方藥組成：黃芪50g、生山藥30g、白術30g、黨參30g、冬瓜皮30g、白茅根30g 大腹皮30g、路路通12g、澤蘭20g、王不留行30g、砂仁9g、通草6g、半夏9g、干姜15g、茵陳15g、急性子9g，醋莪術9g。日一劑，水煎服。

原服用西藥繼服。服藥7 劑后腹水 明顯減輕，服藥1 個月后腹水及雙下肢水腫消失。

3 小結

健脾利水方中，白茅根清熱利尿，冬瓜皮化濕利水消腫、行皮間水濕。大腹皮、通草、炒萊菔子利水消腫、行氣寬中，車前子利水消腫，水紅花子、地骷髏、王不留行、澤蘭、醋莪術利水活血。砂仁芳 香化濕、開竅、行氣，黃芪、白術健脾益氣、利水消腫， 茯苓、豬苓健脾利水，蟬蛻宣散肺氣、通調水道，張錫純謂：為其不飲食而時有小便，故又善利小便。甘草補脾益氣、調和諸藥。

張永教授認為治療肝硬化腹水病機本虛標實，標本同治，治標以消腹水為主，故多用利水藥。治本以補虛損為主，當用既能利水消腫又能補肝 腎、益脾氣之藥。脾為后天之本，故以健脾為主。