從風寒濕阻論治膝骨關節炎經驗總結

肖文，王志文，姜淑華，張忠勇，孫哲

（1.華北理工大學中醫學院，河北 唐山；2.華北理工大學附屬醫院，河北 唐山；3.河北滄州中西醫結合醫院，河北 滄州）

0 引言

膝骨關節炎是一種常見的慢性退行性骨關節病，目前認為包括遺傳、生物化學、 機械學、生物力學以及細胞免疫等多種因素參與了膝骨關節炎的發病過程。其基本的病理表現是進行性的軟骨的損傷變性乃至脫失，伴隨滑膜組織的炎癥增生，軟骨下骨硬化、重塑以及關節邊緣骨質增生等[1]。中老年人是本病的好發人群，發病率與年齡 關系密切，早期臨床表現以疼痛為主，活動或負重后加重，伴有晨僵，晚期則出現持 續性疼痛，休息也不能緩解，膝關節腫脹、畸形、活動受限等，最終發展成為關節功 能喪失，往往也是導致殘疾甚至精神抑郁的重要原因，嚴重影響患者的身心健康[2-3]。

1 中醫理論源流

膝骨關節炎早在漢朝馬王堆墓出土的《足臂十一脈灸經》中己有“疾異（痹）”病的記載。《素問·痹論》：“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹?！备鶕苄凹竟澓筒课坏牟煌?，分為五體痹，為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹。“故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎；筋痹不已，復感于邪，內舍于肝；脈痹不已，復感于邪，內舍于心；肌痹不已，復感于邪，內舍遇脾；皮痹不已，復感于邪，內舍于肺?！蔽弩w痹久不愈發展為腎痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹之五臟痹，反映了病邪由淺入深，由肢體到內臟的發病規律?！端貑枴っ}要精微論》云：“膝為筋之府，屈伸不利，行走困難，乃是筋疲憊之故?！薄?素問·痹論 》言 ：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒，濕之氣也”?！帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也，其 風 氣 盛 者 為 行 痹，寒氣盛者為痛痹，濕氣盛者為著痹”?！度彘T事親》中敘述的骨痹病因是“冬季犯寒而行，真氣衰，加之坐臥冷濕，食飲失節，以冬遇此，遂作骨痹”。說明風寒濕邪入侵是發病的主要原因。

2 辨證論治

導師總結多年臨床經驗認為，膝骨關節炎的疼痛主要抓住風、寒、濕三種致病因素，多從舌脈入手?！端貑枴わL論》說：“風者，百病之長者”，風邪四時皆有，傷人無處不到，為病最多。風邪為六淫之首，是六淫邪氣致病的主要致病因素，寒、濕、暑、濕、燥、火邪多依附于風邪侵犯人體致病。《素問·痹論》言：“寒氣勝者為痛痹”，“痛者，寒氣多也，有寒故痛也?！焙皞?，具有凝結、阻滯不通的特性，易使氣血凝滯，經脈閉阻不通，“不通則痛”，從而出現各種疼痛的癥狀。濕性重著，濕邪致病其臨床表現具有沉重的特點，濕邪留滯于經絡關節，氣血阻滯不通，陽氣布達受阻，可見肌膚不仁，關節沉重疼痛。陳言在《三因極一病證方論卷之五·傷濕敘論》中言：“經云，濕為停著，凡關節重痛，重痹而弱，皆為濕著?！狈惨燥L寒濕三種邪氣起病者，多以膝關節疼痛，遇寒則劇，遇熱則解，疼痛重著不移，舌暗，苔白膩，脈細滑。

3 典型案例

張某，男，68 歲。2018 年12 月6 日初診?；颊咦栽V雙膝疼痛病史8 年。初始上下樓梯疼痛，逐漸行走疼痛，休息后好轉，冬季遇寒加重，雙膝有冷風感，得溫痛減，雙膝沉重，口服止疼藥物效果不明顯。查體：雙膝伸屈活動有摩擦音，浮髕試驗（-），局部壓痛不明顯。X 線提示：雙膝關節退行性改變，關節內側間隙變窄。診斷為雙膝骨關節炎。望聞切診：神清，精神可，面色少華，舌淡，苔白膩，脈沉弦緊。辨為風寒濕阻之證。治以祛風散寒，祛濕除痹，處方：秦艽15g，香附12g，羌活30g，獨活30g，制川烏15g，雞血藤20g，絡石藤30g，忍冬藤20g，木瓜10g，桑寄生15g，杜仲15g，牛膝15g，當歸15g，14 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分 2 次飯后服。并囑其避風寒，適當活動。

12 月20 日二診：患者自訴疼痛減輕，雙膝冷風感減輕，舌淡，苔白膩，脈沉弦略緊?？紤]患者癥狀減輕，舌苔仍膩，故加薏苡仁30g，砂仁15g，脈象提示寒邪減輕，故減少辛散藥用量，羌活20g，絡石藤20g，患者老年人，脾胃功能下降，防止當歸礙胃，減其用量為10g。7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分 2 次飯后服。

12 月27 日三診：患者疼痛明顯減輕，雙膝冷風感幾乎全無，舌淡，苔白，脈沉弦。以上方減去薏苡仁，再服7 劑，以鞏固療效。其后陸續就診，癥狀控制尚可。

按：患者老年人，舌淡，苔白膩，脈沉弦緊，為風寒濕阻之象，羌活、獨活祛風除濕，通痹止痛，可散全身上下之風邪，秦艽通痹止痛，雞血藤、絡石藤、海風藤舒筋通絡止痛，木瓜舒筋活絡，和胃化濕，當歸性甘溫，能散寒，川芎活血行氣，燥濕通絡止痛，桑寄生、杜仲、牛膝補益肝腎，香附行氣，防諸藥阻滯，且歐潤妹[4]等以阿司匹林為陽性對照，用內毒素致大鼠發熱為發熱模型，以小鼠物理(熱板法)和化學(醋酸扭體法)刺激為鎮痛模型，研究中藥香附不同溶劑提取物的解熱鎮痛效應。

4 討論

縱觀本案，可得以下經驗：①《內經》指出痹的發生是風寒濕三氣合邪侵犯人體，使機體經絡阻滯、營衛之氣凝澀、臟腑氣血運行不暢所致故，不可一味的祛風除痹，要兼大量舒筋通絡之品，以通其道。②患者老年人，稟賦已虛，祛邪之時要兼補，《張氏醫通》認為經筋與本病聯系密切：“膝乃為經筋之府，膝關節疼痛者沒有不肝腎虧虛的，虛則風寒濕三氣襲之?！?，且“乙癸同源”，故肝腎并補，并于方中加補益肝腎之品。③加血分之藥濡養經絡，可助諸藥更好發揮療效。