沈其霖教授治療汗證經驗淺析

趙文彥，張瀚云，肖雁翎，邱奕平，沈其霖

（成都中醫藥大學，四川 成都）

0 引言

《內經》認為，汗為人體之津，屬于人體五液之一，《靈樞·決氣》云：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津。”汗由水谷精氣所化生，《素問·評熱病論》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。”汗本身為人體正常的生理現象，其形成的機理在于陽氣蒸發陰津所致。[1]但若在靜息狀態下或稍有活動后，汗出過甚、自汗難止、盜汗或當汗出而不出，從而形成汗證。正常人在環境溫度升高、食用辛辣刺激食物、精神緊張、或運動后出汗屬于正常生理現象，臨床汗證則表現為全身或局部異常出汗。

吾師沈其霖，師承四川省十大名中醫李孔定教授，潛心臨診20 余年，強調辨病辨證、專病專方相結合，治療汗證療效確切，吾有幸跟師學習，獲益良多，現將吾師治療汗證經驗介紹如下。

1 營衛不和——調和營衛

張仲景在《傷寒論》中論述了營衛不和而至自汗的病機：“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧，和故爾，以榮行脈中，衛行脈外。”

外邪侵入機體，衛陽受損，營陰失于內守，營衛不合，開瀉失司，故自汗。

吾師治療素體虧虛，營衛不和，衛外不固，汗出淋漓之汗證，多用桂枝加龍骨牡蠣湯。本方出自《金匱要略·虛勞病》：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發落，脈極虛芤遲，為清谷亡血失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”，吾師用其治療汗證頗有療效。本方從用藥劑量來看，系桂枝湯加龍骨、牡蠣組成。方中取桂枝以解肌溫陽，白芍養血斂陰且佐桂枝通陽，大汗出者，則重用龍骨牡蠣收斂止汗。

如治患者李某，女，69 歲，四川綿陽人，2019 年3 月1 日初診。患者以“汗多數年”為主訴就診。患者人胖面暗，行走時需使用拐杖，進入診室時情緒激動，言語急促，精神痛苦，早年喪夫，兒女在外工作，長年獨居。曾在外自服中藥后癥狀緩解，近期癥狀加重，遂至吾師門診就診。現汗多，動則汗出明顯，無時間差異，全身濕透，自訴睡眠時能浸濕被褥，睡眠差，睡眠3 小時，凌晨3-6 點解大小便，次數多，量少，解大便則有小便，若不解則汗出，無反酸，燒心。無手腳心發熱，舌暗紅，苔白，脈弦滑，納可。有腦梗病史，膽囊切除術后，有腰部手術癱瘓3 年病史，有結腸炎病史多年。中醫病屬汗證，證為營衛不和，肺氣虛損。治以溫補肺氣，調和營衛。處方以桂枝加龍骨牡蠣湯加味，桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大棗30g，浮小麥30g，山茱萸10g，仙鶴草60g，桑葉30g，黃芪30g，防風15g，白術15g，白附片10g（先煎），共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。患者于2019 年3 月8 日復診，進入診室時精神狀態明顯好轉，未再使用拐杖，言語溝通無障礙，情緒愉悅。訴服藥后癥狀明顯緩解，汗出大量減少，但仍有少量汗出，現凌晨4 點解大小便。眠差，服用安眠藥助眠，納一般。舌暗紅苔薄白，脈弦滑。患者癥狀緩解，證明上方治療有效，故守上方，處方如下：桂枝15g，白芍15g，生姜10g，大棗30g，浮小麥30g，山茱萸10g，仙鶴草60g，桑葉30g，黃芪30g，防風15g，白術15g，白附片10g（先煎），五味子10g，建曲30g。共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。患者于3 月15 號三診，步行進入診室，表達思路清晰，訴癥狀好轉，活動及遇熱后仍有少量汗出，汗出后微惡寒。夜間大便3-6 次，質稀，食后加重。口腔潰瘍易反復發作。既往便秘。眠差，服用安眠藥效果不佳，有遺尿現象。舌淡紅，舌尖紅，苔白。處方如下：桂枝15g，白芍15g，甘草6g，大棗30g，生姜10g，龍骨30g，牡蠣30g，浮小麥30g，山茱萸30g，仙鶴草100g，桑葉60g，黃芪60g，防風15g，白術15g，白附片20g，五味子15g，補骨脂15g，肉豆蔻15g，益智仁30g，共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。后電話隨訪，患者訴汗出癥狀好轉，囑其暢情志，勞逸結合，不適隨診。

2 肺脾氣虛，補益肺脾

肺脾氣虛之汗出，多為咳嗽日久，耗傷肺氣，肺衛不固，固汗自出。久病喘咳，肺氣虛損，子病及母，脾胃受損，故見腹脹便溏。吾師認為，咳嗽的治療無外乎祛邪扶正，外感、內傷咳嗽可互相轉化，宣散邪氣，肺氣暢達，咳嗽自止之后易體質虧虛，衛表不固，故用玉屏風散，意在益氣固表，收斂止汗。常用于治療肺脾氣虛之表虛自汗。

如治余某，男，45 歲，2018 年10 月12 日初診，訴咳嗽數月余，咯黃綠色痰，稍有活動后汗出，晨起背涼，舌紅苔脈沉緊，證屬痰熱壅肺，治以宣肺清熱，化痰止咳，以吾師自擬方銀黃清肺飲加減，處方：連翹15g，黃芩30g，麻黃10g，甘草6g，魚腥草30g，冬瓜子30g，遠志6g，桔梗15g，膽南星30g，地龍10g，兒茶10g，僵蠶15g，牛蒡子15g，蟬蛻15g，前胡15g。共4 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。后于2018 年10 月23 日復診，訴咳嗽已愈，現易汗出，自覺抵抗力下降，惡風，易感冒，夜寐欠佳，容易早醒，食少不知味，便溏，夜尿頻，小便不利，舌淡紅苔薄白脈細，證屬表虛自汗證，治以益氣固表斂汗，以玉屏風散合桂枝湯加減，處方：黃芪30g，防風15g，白術15g，仙鶴草50g，淫羊藿30g，大棗30g，陳皮15g，白芍15g，桂枝15g，甘草6g，生姜15g，巴戟天30g。共3 劑，水煎服，2日1 劑，日服3 次。服藥三劑后患者汗出癥狀好轉，后以此方加減，汗出未作。

3 濕熱并重，利濕化濁

感受濕熱之邪，濕性纏綿，咳嗽遷延難愈，肺氣不利，咳嗽汗出。辨證要點為舌紅，苔黃膩，脈弦滑。吾師以甘露消毒丹加減治療此證頗有療效。方中滑石、茵陳、黃芩利水滲濕，共為君藥；石菖蒲、藿香、白豆蔻行氣化濕。吾師長配以太子參補氣生津，五味子、酸棗仁斂肺收汗，寧心安神。夜間汗出甚者，吾師常配以麻黃根、浮小麥，因其藥性平和，取其退虛熱止汗之功，且不影響其它藥物功效。

如治王某，男，78 歲，2019 年4 月19 日初診，半夜咳嗽半月余，咯痰，量少，色黃，伴有頭昏，汗多，胃納欠佳，渴不欲飲，舌暗紅苔厚膩，脈弦。既往有慢性支氣管炎、肺氣腫病史。證屬濕熱蘊結，吾師以甘露消毒丹加減治療。處方：滑石30g，茵陳30g，黃芩30g，石菖蒲15g，浙貝母30g，川木通15g，藿香15g，射干15g，連翹15g，薄荷10g，白豆蔻15g，佩蘭15g，太子參30g，黃芪30g。共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。患者于2019 年4 月23 日復診，訴咳嗽癥狀痊愈，乏力、頭昏好轉，汗出減少，小便量多，舌紅，苔黃厚，脈弦。患者治療有效，但余熱未盡，守原方加蒼術15g，砂仁10g，以燥濕健脾，行氣化濕。后服藥2 劑癥狀痊愈。

4 少陽樞機不利，和解少陽

少陽樞機不利，肝膽疏泄失調，以致水道不暢，陽郁不能宣達于全身[2]，還可見寒熱往來，胸脅苦滿，脈弦。吾師認為，陰陽失調是汗出的基本病機，葉天士在《臨證指南醫案·汗》中也指出：“經云陽之汗以天地之雨名之，又云陽加于陰謂之汗。由是推之，是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”。故陰陽失調是汗出的根本原因[3]。吾師以小柴胡湯主之，意在調和陰陽，方中以柴胡、黃芩和解少陽，桂枝通陽化飲。樞機調和，水道暢通，故汗自止。

如治唐某，女，55 歲，2019 年4 月19 日就診，反復咳嗽2 月余，于市內某醫院住院治療，使用抗生素（具體不詳），惡寒發熱交替，咳嗽，咯白色泡沫痰，咳嗽劇烈時呼吸困難，口苦，汗多。舌淡紅，苔白厚，脈弦。既往有支氣管炎、哮喘病史。證屬肝肺不和，治以小柴胡湯加減。處方：百部15g，杏仁15g，麻黃10g，紫菀15g，款冬花15g，白前15g，牛蒡子15g，蟬蛻15g，黃芩30g，甘草10g，柴胡15g，法半夏15g，薏苡仁30g，紫蘇子30g，金蕎麥30g，旋覆花15g。共3 劑，水煎服，2 日1 劑，日服3 次。患者于2019 年4 月23 日復診，訴咳嗽、寒熱往來癥狀較上次就診改善，汗出減少，咯少量白色泡沫痰，食不知味，納少，舌淡紅，苔白厚，脈弦滑。治療有效，寒熱往來、咳嗽癥狀減輕，故去柴胡、款冬花、百部，患者汗出減少，將麻黃改用炙麻黃，并加桑葉30g，石膏30g，桔梗15g，潤燥清熱，載諸藥之力上行，斂汗止咳。服藥三劑后患者癥狀明顯好轉，囑其多加調養，后病自愈。

5 結語

結合上述幾個病例，不難看出，汗證既可獨立成病，也可合并他病出現。吾師治療時注重辨證論治，分清主次，標本兼顧。除常見治療方法外，還指出濕熱汗出等證型的治療方法。通過調和營衛，補益肺脾，利濕化濁，和解少陽等治法，取得了較好的臨床療效。