饒旺福主任從少陽論治失眠的經驗心得

鐘良

( 江西中醫藥大學 2017 級碩士研究生，江西 南昌)

0 引言

失眠是臨床上最常見的一種睡眠障礙類型，也稱失眠癥，通常指患者對睡眠時間或（和）睡眠質量的不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗[1]，其臨床表現主要有入睡困難、早醒、再入睡困難等。它嚴重影響了人們的生活，工作學習及身心健康。從短期看，睡眠缺乏可造成精神萎靡、疲乏，影響情緒和注意力，進而影響工作和學習的效率，降低生活的質量；從長期看，長期的睡眠障礙會大大增加患者發生焦慮癥及抑郁癥的風險。饒旺福，教授，主任醫師，江西省名中醫，從事臨床數十載，善治失眠、頭痛、頭暈、痿病等腦血管病。筆者跟隨學習，受益良多，特別是饒師從少陽論治失眠方面，在臨床上用之總能收到不錯的療效，現將其辨證論治思路報道如下。

1 從少陽論治失眠的重要性

饒旺福教授認為物質社會的高速發展，提高人民的生活水平的同時，也激發了人們的競爭意識。他們爭勇向前，不甘人后，不敢有一絲一毫的松懈，致使他們長期處于高度緊張的工作狀態。在偶然面對生活中的不順時，他們容易滋生焦慮、煩躁、狂躁，甚至抑郁等負面情緒。情志受挫，最先影響氣機的輸布，致使少陽樞機不利，而少陽為全身陽氣運行的通道，若少陽疏泄失職，陽氣輸布異常，陽不入陰，引發失眠。其次，物質世界的繁榮也帶來了豐富的夜間娛樂場所，如酒吧、KTV、夜宵市場，它們吸引著一大批的人，他們深夜歡娛，甚則徹夜不眠。而人與自然為一個整體，人體內陰陽的消長也隨晝夜的交替而變換著。《金匱要略》云：“甲子夜半少陽起”[2]，少陽于子時始生，且子時為陽生陰消之際。而部分人或因社會壓力大，加班工作至深夜，或因流連于夜間娛樂場所，子時仍未入睡，少陽初生時強行用陽，致使少陽消耗受損，陰陽轉化失衡，最終陰陽互損，長久則病發不寐。綜上所言，從少陽論治失眠極為重要。

2 少陽樞機不利導致陰陽不交是少陽失眠的主要發病機制

饒老師將少陽證失眠分為三大證型：肝膽火旺型、痰熱擾神型及膽怯氣虛型。饒老師認為少陽樞機不利是少陽證失眠的主要發病機制。少陽樞機不利，氣的升降出入受阻，三焦氣化水液失職，導致氣血陰陽輸布異常，容易形成水飲、痰濕、瘀血、火熱之邪，諸邪交錯復雜，擾動心神，發為不寐。

2.1 少陽樞機不利，化熱化火

《素問·陰陽離合論》有云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞[3]”，陽氣分布在表司防御衛外者為太陽，內閉在里主腐熟運化水谷精華者為陽明，而少陽者位于表里之間，溝通內外，通達太陽與陽明之陽氣。少陽為樞，樞為轉軸之意，指運轉制動的機關，即太陽之陽氣外達體表肌膚腠理與陽明之陽氣內閉于中焦脾胃均離不開少陽樞機之運轉。若少陽樞機運轉受阻，陽氣郁閉，化熱生火，火熱之邪擾動心神，引發不寐。此外，少陽在臟為膽，膽與肝互為表里，肝膽屬木，主升發，肝膽之氣主升，惡抑郁。若少陽樞機不利，氣機疏泄失職，氣滯日久化熱化火，擾亂神明，故此證可見入睡難、心煩不安、頭面痛、口干口苦、大便干結、肋間脹滿不適、經期乳房脹痛等等。

2.2 少陽樞機不利，痰熱擾神

少陽在腑為三焦，三焦者， 決瀆之官，水道出焉，是全身水液運行的通道。全身水液的代謝是通過上焦肺的宣散、中焦脾胃的運化及下焦腎與膀胱的排泄，三者協同作用下以三焦為通路完成的。若三焦的水道受阻，則肺、脾、腎等輸布調節水液的功能失職，水液運行輸布異常，水濕壅滯，痰濁內生，郁滯日久化熱，痰熱擾動心神，引起失眠。痰濁蒙竅，熱擾神明，故可見入睡難、多夢紛紜、易驚醒、心煩不安、頭昏沉、苔厚膩、脈弦滑等癥狀。

2.3 少陽樞機不利，膽怯氣虛

少陽在臟在膽，少陽樞機不利，影響膽的正常生理功能。膽主決斷，指膽具有判斷是非，做出決策的能力。人的精神心理活動與膽的決斷功能有關，膽之決斷可抵御精神情緒的刺激。膽氣充足，則遇事不驚，能從容面對，在危急之中做出最正確的抉擇。若膽怯氣虛者，則決斷不能，遇事慌張，可出現失眠，易驚醒，多夢，甚至噩夢連連，善恐等癥狀。

3 治療以和解少陽、調暢氣機為主要治法

少陽為病，就其病位而言，在表里之間，應選用“和”法；以其病性而論，在一個“堵”字，氣機郁滯、水道不通，致使氣血津液陰陽輸布異常，臟腑功能失調，導致失眠。治療上應采取疏通之法，使樞機得利，諸病自除。故治療上以和解少陽、調暢氣機為主要治法，氣機得暢，則水道自通。在此之上，根據臨床患者具體癥狀，辨證論治，選方用藥。肝郁氣滯，肝膽火旺重者，治療上在疏肝理氣的同時注重清熱瀉火，選用丹梔逍遙散或柴胡加龍骨牡蠣湯。火熱之邪較輕者，選丹梔逍遙散；火熱之邪較重，病程日久，精神情緒癥狀較重，如可見驚悸、譫妄者，選柴胡加龍骨牡蠣湯。膽郁痰擾，痰熱擾神較重者，治療上在理氣的同時，注重化痰清熱，選用溫膽湯加減。兼膽怯氣虛者，治療上益氣寧心安神，方選安神定志丸加減；兼血瘀者，加入桃仁、紅花、川芎等活血通經藥；情緒癥狀明顯者，如可見驚悸、狂躁等癥狀，加入龍骨、牡蠣等重癥安神之物。

4 經典臨醫案

案例1.患者，胡某某，男，45 歲，患者失眠一年，一年來入睡困難，易驚醒，多夢，甚則噩夢紛紜，次日神疲乏力，頭暈沉，口苦口干，脘腹脹滿，食欲不佳，情緒煩躁，大便干結，數日一解，小便偏紅，舌質紅，苔膩微黃，脈弦滑數。現服用安眠藥右佐匹克隆，每晚1 片，效果不佳，每日僅可睡三到四小時，故轉投中醫。診斷：不寐病，膽郁痰擾證。治以理氣化痰，利膽和胃為法，方選溫膽湯加減。法半夏15g、茯苓12g、陳皮10g、炒枳實10g、姜竹茹12g、煅龍骨30g、煅牡蠣30g、酸棗仁30g、柏子仁15g、知母10g、焦梔子10g、砂仁10g、神曲10g、香附10g、炙甘草6g、大棗10 枚，共七劑。每日一劑，早晚溫服。二診：服藥后患者失眠癥狀稍有改善，每晚睡眠時長可達四五小時，多夢癥狀好轉，食欲改善，仍頭暈沉。予原方加生地10g、麥冬10g，繼服十四劑。三診：諸癥好轉，可安睡，精力漸充，精神狀況明顯好轉，守方再服半月，以鞏固療效。

按：本案患者為膽郁痰熱擾動心神引起失眠。《景岳全書》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣。”膽為清凈之府，性喜靜惡煩擾。若膽為痰邪所擾，痰濕郁滯，膽氣不升，膽汁疏泄失職，則可見膽怯易驚、多夢，甚則噩夢紛紜、口苦；痰濕停滯于中，脾胃運化受阻，故見脘腹脹滿，食欲不佳，痰蒙清竅，清氣不升，則可見頭暈沉。治療以理氣化痰，和胃利膽為法。方中半夏化痰和胃；茯苓利濕；陳皮行氣；枳實行氣化痰；竹茹清熱化痰；煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神；知母、梔子清熱；酸棗仁、柏子仁寧心安神；砂仁化濕和胃；神曲消食和胃；炙甘草調和諸藥。二診患者失眠癥狀好轉，予繼續原方服用，但考慮患者久病陰液虧虛，故加生地、麥冬以滋補陰液。三診諸癥均有好轉，可安然入睡，精神狀況明顯改善，以上方繼服半月以固療效。

案例2.患者，女，35 歲，因工作生活不順導致失眠，表現為夜難入寐，輾轉難眠，每日僅可睡3 小時左右，次日精神疲憊，煩躁易怒，頭暈頭脹，口干口苦，經期乳房脹痛，食欲減退，大便偏干，舌質紅，苔薄白，脈弦數。中醫診斷：不寐，肝郁化火型。以疏肝行氣，清熱泄火為法，予丹梔逍遙散加減。柴胡15g、當歸10g、丹參10g、梔子10g、白芍30g、茯苓10g、白術10g、薄荷9g、炙甘草6g、香附10g、砂仁10g、神曲10g、柏子仁15g、酸棗仁15g。7 劑，每日一劑，早晚各溫服一次。二診：患者入睡困難減輕，每晚可睡5 小時左右，心煩緩解，精神轉佳，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。予守上方加生地、麥冬各15g。7 劑后，患者睡眠改善，每晚能睡6 小時以上，口干口苦、心煩等癥狀大為好轉，原方繼服7 劑，夜寐正常，諸證亦消。

按：本癥為肝郁化火型失眠。肝郁氣滯，故頭昏頭脹、經期乳房脹痛；氣滯日久，化熱化火，火勢上炎，擾心神可見入睡困難，心煩不安，大便干、舌紅等，故選用丹梔逍遙散加減，以行氣疏肝邪熱，方中柴胡疏肝解郁，香附、陳皮行氣，梔子清三焦火熱，薄荷疏肝行氣解熱，白芍養血柔肝，砂仁、神曲消食開胃，柏子仁、酸棗仁寧心安神。二診中患者睡眠好轉，心煩之癥減輕，考慮火熱傷陰，予加入生地、麥冬等滋陰之品以補陰液。服藥7 劑后，患者癥狀均有好轉，予守方7 劑以鞏固療效。

5 小結與展望

隨著社會的變遷與發展，人們的生活方式發生很大的改變，熬夜工作或者娛樂、長期壓力過大等因素使社會中出現越來越多的少陽證失眠患者。治療上把握住和解少陽、調暢氣機的治療方法，外加兼顧火、痰、瘀、水飲等病邪的治療，大多能取得不錯的療效。但筆者發現中醫藥治療失眠尚存在一些問題，例如醫家偏重于個人經驗，辨證分型不一致，療效標準不一，可信度不足；特別是在相似的證候中選擇方藥缺乏統一的標準，如柴胡加龍骨牡蠣湯與丹梔逍遙散在相似癥狀中的選擇問題。所以在今后科研中，我們應建立規范、合理的科研設計方案、尋找切實可行的客觀性指標，確立統一而全面的診斷和療效評定標準，以期達到更好的治療效果。