高艷霞教授中醫治療慢性腎炎臨床經驗

焦顯策，高艷霞

（1.山西中醫藥大學2017 級在讀研究生，山西 太原；2.山西省中醫研究院，山西 太原）

1 病因病機

慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis，CGN)，簡稱為慢性腎炎，是由于多種病因導致的不同病理類型的雙側腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變。在臨床上有起病隱匿，病程較長，病情發展比較緩慢等特點，可同時伴隨不同程度的腎功能減，最終會發展為慢性腎衰竭的一組原發性腎小球疾病的統稱。臨床上多數以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本表現，且病史達1 年以上或伴有腎功能不全。目前完全依賴西醫治療的近期療效是比較肯定的，但是由于這種治療方式的毒副作用和依賴性，致使病人難以長期堅持治療，在臨床應用的過程中存在一定的局限性，因而導致長期療效不理想。因此，努力繼承傳統中醫藥的理論，總結前人的寶貴醫療經驗和醫療方式，發揮出中醫藥在治療慢性腎炎上的優勢和特點就顯得尤為重要。

中醫學中沒有“慢性腎炎”這樣的病名，依據本病在臨床上的表現以及其證候特點，當歸屬于中醫中“腎風”、“風水”、“水腫”、“尿血”、“腰痛”、“虛勞”、“關格”等病的范疇。從中醫的歷代古籍中獲悉，古代醫家對于其病因病機、癥狀體征以及治療預后等都有較比詳實的記載，其內在的意義深遠，很多學術思想以及其中的理論依然在目前的臨床中使用，并且指導著目前臨床醫學的實踐。在巢元方《諸病源候論水腫候》[1]凡二十二條，始將“水腫”作為各類水病的統稱，非常重視脾胃虛弱在此類病癥中的作用。《丹溪心法水腫》[2]將此類病癥劃分為陰水、陽水兩個大類，其中指出“若遍身腫，煩渴，小便赤濕，大便閉，此屬陽水”；“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不赤，此屬陰水”。《景岳全書腫脹》[3]篇：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。”指出了水腫的發病機制，腎虛致病為本，肺不化水為標，加之脾不制水，致使水無所主而妄行。此外，瘀血的阻滯，三焦水道不利，也是導致水腫遷延日久，頑固難愈的重要原因。因此，依據《血證論》[4]“瘀血化水，亦發水腫，是血病而兼水也”的理論，在目前的臨床診治過程中對水腫類型病人應用基本療法的同時添加活血化瘀法治療會取得更進一步的療效。

在丁家菊[5]認為，慢性腎炎這類疾病是一種復雜且多變的疾病，癥型變化多端，依據辯證與辨病相結合的原則對慢性腎炎進行歸類，大致可以歸納為以下四個類型：

（1）腎虛兼瘀型，夾雜熱毒或以濕熱主癥，癥見：腰膝酸軟，疲乏無力，頭暈耳鳴，面及四肢浮腫，腰以下較重，口干，尿黃。

（2）脾虛兼瘀型，夾雜濕熱或以熱毒主癥，癥見：納呆腹脹，口苦便干，身體困重，浮腫難消，次癥：口唇發暗，面色淡黃。

（3）氣陰兩虛兼瘀型，夾雜熱癥，癥見：少氣乏力，口干咽燥，手足心熱，次癥：身體羸弱，易感外邪，咽部暗紅，尿黃便干，舌紅，苔黃膩，或有瘀斑，脈沉細。

（4）濕熱瘀阻型，癥見：口苦口粘，尿黃便干，腰痛固定，納呆痞滿，煩躁等，舌紫暗，苔黃膩，脈沉澀。

丁家菊還認為，慢性腎炎所表現出的水腫，腰酸痛，蛋白尿等都是由于久病體虛或勞損傷腎，腎的精氣以及人體陰陽不足導致的，因而在丁家菊認為腎虛是慢性腎炎發病的主要原因。

丁鈺熊[6]認為，“虛”是慢性腎炎的基本病理基礎，對于濕熱，風寒，感染病灶等諸多因素是本病發病的外在因素。此外，丁鈺熊認為，瘀血是導致或在慢性腎炎發生發展過程中的重要環節。

基于以上各家言論，高老師在繼承的基礎上結合多年診治經驗認為，慢性腎炎這類型疾病的發生主要的原因是在于各種原因導致的腎精虧虛繼而發病，而瘀血是慢性腎炎發病和病情持續反復的一個不可忽視的重要原因。故在診治慢性腎炎過程中高老師尤其注意慢性腎炎患者的瘀血情況。

2 治療理論

在采用中醫整體思維的理論下，依據高老師對于慢性腎炎的診治理論，經過多年的摸索總結出以下針對慢性腎炎的基礎方劑腎炎湯：黃芪40g、莪術30g、蒲公英30g、金銀花20g、當歸10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g。本基礎方中黃芪、莪術補氣行氣共為君藥，主患者乏力，蛋白尿，蒲公英、金銀花涼血解毒共為臣藥，主患者舌紅，炎癥，當歸、川芎、制桃仁、三七補血養血，活血化瘀共為佐藥，全方基于慢性腎炎的病因病機標本兼治療效甚佳。在此基礎方之上，依據各證型的不同特點臨證加減，診斷主要依據患者的臨床表現，以及與之相關的檢查及檢驗，如尿常規、血常規、肝功能、腎功能、電解質以及相關的輔助檢查（腎臟彩超以及心電圖）等。

3 典型病例

張某，男，48 歲，2018 年2 月25 日初診。主訴：腰酸困2 年，加重2 周余。患者于2016 年體檢中尿常規顯示蛋白質+，潛血+ -，余化驗結果不詳，未予重視，后一年內間斷復查尿常規蛋白質持續陽性，波動范圍+～++，血壓最高達160/95mmHg， 口服降壓藥鹽酸貝那普利片后血壓控制較為理想。2018 年2 月25 號勞累后因腰酸困加重伴發現泡沫尿故來就診，化驗尿常規顯示蛋白質+++，潛血+，血腎功肌酐93.5umol/L，腹部B 超顯示：腎臟大小及皮質厚度正常。癥見：腰酸困，泡沫尿，雙下肢輕度浮腫，盜汗，口干，納眠尚可，小便正常大便干，舌質紅有齒痕，苔薄，脈沉細。中醫診斷：腰困，脾腎氣虛兼血瘀。治則：腎炎湯加減：黃芪40g、莪術30g、蒲公英30g、金銀花20g、當歸10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、太子參15g、白術12g、生地20g、澤瀉15g、芡實20g。七劑，每日一劑，水煎服。

高老師認為患者蛋白尿兩年，現腰酸困，舌質紅有齒痕，苔薄，脈沉細典型慢性腎炎腎氣虛兼血瘀腎炎湯主之，患者同時伴有雙下肢輕度浮腫，盜汗，口干，苔薄等伴隨癥狀佐以太子參、白術補脾生津，生地清熱滋陰，澤瀉、芡實補脾利水。

患者于2018 年3 月4 號來院復診，癥見：腰酸困較前略有減輕，口干好轉，余雙下肢浮腫泡沫尿，盜汗，大便干無明顯改善，納眠尚可，小便正常，舌質紅有齒痕，苔薄，脈沉細。尿常規顯示蛋白質++，潛血+，血腎功肌酐90.2umol/L。治則：腎炎湯加減：黃芪40g、黨參30g、生熟地各15g、莪術30g、蒲公英30g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、冬瓜皮30g、白術12g、芡實20g。十四劑，每日一劑，水煎服。

高老師認為患者現任腰酸困有減輕，舌質紅有齒痕，苔薄，脈沉細依然為慢性腎炎腎氣虛兼血瘀腎炎湯主之，患者同時伴有雙下肢輕度浮腫，盜汗，苔薄等伴隨癥狀口干好轉，故調整佐以黨參、白術、芡實補脾益氣，冬瓜皮利水以緩解水腫。

患者于2018 年3 月19 日來院復診，癥見：腰困較前有所減輕，雙下肢無明顯水腫，余盜汗，口干，大便干有改善，納眠尚可，小便正常，舌質紅，苔薄，脈沉細。尿常規顯示蛋白質++，潛血+，血腎功肌酐69.2umol/L，治則：腎炎湯加減：黃芪40g、黨參30g、生熟地各15g、莪術30g、蒲公英30g、金銀花20g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g、冬瓜皮30g、白術12g、六月雪30g。十四劑，每日一劑，水煎服。

高老師認為患者現任腰酸困有減輕，舌質紅齒痕好轉，苔薄，脈沉細依然為慢性腎炎腎氣虛兼血瘀腎炎湯主之，患者同時有輕微盜汗，口干，大便干，苔薄等伴隨癥狀，各癥狀較上次均有所改善，故本次調整去芡實換六月雪以加強清熱利濕的功效，恢復腎臟本身的功能。

其后患者反復來診多次，遵照腎炎湯略有加減，服藥至2018年7 月。

患者于2018 年7 月13 日復查，各項癥狀較前改善明顯，血壓基本穩定，尿常規顯示蛋白質-，潛血-，血腎功肌酐13.8umol/L，后醫囑：低鹽飲食，避免勞累，不適隨診。

按：高老師認為平素飲食不節制加之勞倦過度，導致脾氣損傷，脾虛不能運化水谷精微，氣血來源不充，形體失養，故見倦怠乏力；脾虛不能運化水濕，水濕泛濫肌膚故見皮膚水腫，脾虛日久及腎，腎氣不固，不能固攝，精微下注，故見泡沫尿；腰為腎之府，腎虛不能濡養腰府，故見腰困；脾虛生濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻至脈絡不通則血瘀。腎精損傷，腎虛則水不涵木，則內風肆虐加之外感風邪，內風外風同氣相求，肆虐于里，又極易與體內濕濁瘀血相互膠結，使得腎炎蛋白尿的病情日趨復雜。分析患者的發病因素及結合現有癥狀，抓住核心病機，治以益氣養陰，活血化瘀為主，方用腎炎湯加減，方中黃芪、莪術、蒲公英、金銀花益氣活血，佐以當歸、川芎、制桃仁、三七養陰，活血化瘀，同時加用黨參、白術、生熟地、冬瓜皮、芡實、六月雪補脾益氣，滋陰利水，祛風除濕，補腎澀精。高老師善于在補腎虛的基礎上，根據兼夾的癥狀遣方用藥，并加用活血化瘀之品治療慢性腎炎，寓有深意，發人深思。

4 全文小結

慢性腎炎這類型疾病在臨床上有起病隱匿，病程較長，病情發展比較緩慢等特點，其發生主要的原因是在于各種原因導致的腎精虧虛繼而發病，而瘀血是慢性腎炎發病和病情持續反復的一個不可忽視的重要因素。高老師基于各家言論的見解，在繼承的基礎上經過多年的摸索總結出以下針對慢性腎炎的基礎方劑腎炎湯：黃芪40g、莪術30g、蒲公英30g、金銀花20g、當歸10g、川芎30g、制桃仁30g、三七6g。方中黃芪、莪術、蒲公英、金銀花益氣活血，佐以當歸、川芎、制桃仁、三七養陰，活血化瘀，同時加用黨參、白術、生熟地、冬瓜皮、芡實、六月雪補脾益氣，滋陰利水，祛風除濕，補腎澀精。高老師善于在補腎虛的基礎上，根據兼夾的癥狀遣方用藥，并加用活血化瘀之品治療慢性腎炎，療效甚佳。