從“腦-心-肝”相通淺析卒中后抑郁的治療

任志宏，焦黎明

（1.山西省中醫藥研究院，山西 太原；2.山西省中醫院，山西 太原）

0 引言

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指繼發于腦卒中后，表現出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有失眠、全身廣泛疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀[1]。臨床以抑郁寡歡、孤僻多疑、煩躁不安、悲憂無度及失眠多夢等為主要表現，其總體發生率高達40%-50%[2]。PSD 的發生不僅延緩機體神經功能的恢復，降低患者的生活質量，還可引起卒中復發、心肺等并發癥的產生，顯著增加患者的致殘率和病死率，給個人、家庭乃至社會帶來嚴重的精神壓力及經濟負擔。

PSD 是一種精神障礙性疾病，屬于抑郁癥中的特殊類型。在歷代中醫文獻資料中，并沒有與PSD 完全相對應的病名，依其發病特點和臨床表現可歸于祖國醫學中“中風”與“郁病”合病范疇，屬因病而郁，以“郁證”“臟躁”等神志病為突出表現。而腦、心、肝在本病發病及演變中有著基礎性作用。本文即從“腦-心-肝”相通角度來探析PSD 的臨床治療。

1 理論探源

1.1 病位在腦

李時珍在《本草綱目》中指出：“腦為元神之府。”《靈樞·本神》曰：“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神。”元神居于腦之中，神是大腦功能的反映，腦是承載神的器官，腦與五臟六腑相互為用。《素問·宣明五氣論》中指出五臟各藏其神、魂、魄、意、志。五臟藏其五志，是腦神在各臟的具體表現，是腦對外界事物的客觀反映。

本病的病位在腦府，病機為“竅閉神匿，神不導氣”。《素問·脈要精微論》：“頭者，精明之府。”各種因素侵及腦竅，引起卒中，使得腦之高級機能失司，腦竅不通，神之活動失調，發為神志病[3]。《靈樞·海論》：“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。”可見，腦竅受損，是導致PSD 發病的直接原因。

1.2 腦心相通

近代醫家張錫純在《醫學衷中參西錄·人身神明診》中載“人之神在腦，心腦息息相通”及“神明之體藏于腦，神明之用發于心”，提出心腦共主神明，認為腦中為元神，心中為識神，此二者體用之別；神明之體藏于腦，神明之用發于心，神志活動是產生于腦而達于心，由心而發露于外，心腦息息相通[4]，神明往來于心腦之路，腦為統帥，心氣上入于腦，心腦神明貫通，共同主持人的意識、思維活動，相互為用，從而共同主宰人體生命活動，支配其相應行為

并且在生理上，心主血脈而藏神，腦為髓海主元神，腦髓需心血的不斷充養，方能髓海足而元神旺，而心神對機體的各種感知的神明活動則需腦中元神的統御。心腦協同發揮作用，若腦功能失常，亦會影響于心，使心主神功能失司。中風病起病急驟，氣血逆亂，腦中元神失于統御，使得心主血脈功能失常，脈不舍神，從而出現抑郁悲傷、消沉恍惚等神志病變；另外，元神失統引起肢體癱瘓廢用，這一疾病持續的發生發展，進一步作為長期的不良生活事件刺激心神，五志過極，心絡氣血失暢，心、血、脈、 神四位不能一體，脈絡痹阻，心失所養，心神不定，加重精神萎靡、神志不寧等抑郁表現。

1.3 腦肝相通

《素問·調經論》指出：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉”。《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚生而毛發長，谷入于胃，血氣乃行。”以上經文提示人體生長過程先由兩精相合，生成腦髓，再由腦髓逐漸化生人體各個部分。陳朝祖教授認為[5]肝系筋膜，大至五臟六腑，小至每一細胞，均由筋膜構成，并由三焦連為一體，上連于腦，而以腦為主宰，以統經脈、經筋、經隧馳張運動發號施令中樞。諸此腦系筋膜、腦絡以及全身脈絡，均屬肝系，并為腦主宰，其功能主司調控精、氣、血、津、液正常營運于五臟六腑以及四肢百骸，并且均有賴于肝系為之疏泄調節。

肝在志為怒，中風常由情緒激動所誘發，《素問·生氣通天論》提出“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”，同時，肝主疏泄，怒傷其肝，疏泄失常，氣血逆亂，肝陽化風，直逆沖腦，腦系筋膜、腦絡郁阻，損傷腦神，神機失用，以致正常情志活動失司，產生猜忌多慮、悲喜無度等抑郁癥狀。腦神失用，失于統攝調控，直接導致肝系疏泄功能失常，腦肝同病，全身筋膜、脈絡弛張異常，精氣血津液等基礎物質升降失調，進而出現諸如失眠、多夢、周身疼痛、心悸心煩、流淚、遺忘以及消化道癥狀等一系列軀體癥狀。

2 臨床應用

《素問·陰陽應象大論》曰：“治病必求于本”。PSD 繼發于中風，在卒中病癥基礎上，突出以情緒低落、興趣缺失等精神及情志異常為主要臨表現。在臨床上病位上首先責之于腦、心、肝。腦-心-肝相通及其功能失調是PSD 發病的關鍵。因此，PSD 的治療應重視疏肝養心開竅法，并貫穿于其治療的全過程。

在具體臨床治療過程中，應注意以下幾點：

（1）著眼于腦心肝相通病機，貫穿全程。在PSD 的發生發展過程中，尤其在中風后急性期，心因反應起著突出作用，腦竅受損，心失所主，肝失調達，腦心肝相通功能失常，以致周身氣血津液失衡，臟腑失和，是PSD 病機關鍵，并在其進一步臟腑證型轉變中起到樞紐作用。因此，治療上從“腦-心-肝”角度出發，即是抓住本病的主要矛盾。

（2）立足于整體辨證，治療上以心肝為先，結合五臟，兼顧精、氣、血、津、液。PSD 繼發于中風，而中風發病涉及五臟六腑，尤以心、肝、脾、腎關系最為緊密，并且中風后患者多呈氣虛、血瘀、痰蘊等證候，其基礎病機較為復雜，即使一派心氣虛損、肝郁氣滯證候，臨證中仍要兼顧其他病因病機，或以健脾，或以補腎，或以行瘀，分清主次，靈活運用。

（3）注重風藥、蟲類藥物的臨床應用[6]。《靈樞》中載：“愁憂者，氣閉塞而不行。”本病屬因病而郁，陽氣郁結于體內，以致于陰陽氣不相順接，此時當以調暢氣機為治療大法。風藥、蟲類藥物因其偏性或被視為“虎狼之劑”，然正是此偏性，成為臨床起效的關鍵點。風藥其性輕揚升發，其性通于肝，蟲類藥物走竄通絡，均善于暢通周身內外氣機；并且對郁證所兼雜的痰、濕、火、瘀、氣血不足等有著協同增效作用。

3 病案舉隅

李某，女，58 歲，主因“右側肢體活動不利、言語不利半年，伴情緒抑郁2 周”于2019 年03 月05 日前來就診。患者3 月前突發右側肢體活動不利、言語不利，于當地醫院診為“腦梗塞”，經治療后留有右側肢體活動不利兼輕微言語不利、頭悶等癥狀。近半月來出現疲倦乏力，情緒低落，郁郁寡歡，多愁善感，長吁短嘆，喜怒無常，自覺周身游走疼痛，納差，腹脹，眠差，多夢易醒，二便尚可，舌質淡，苔白稍膩，脈弦細。漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17 項）評分為18 分。

西醫診斷：腦梗塞后遺癥卒中后抑郁

中醫診斷：中風后遺癥郁病

辨證：邪阻腦竅，肝郁心虧脾弱證

治法：疏肝和營解郁，健脾養心開竅

方藥：柴胡 20g、香附9g、百合30g、川芎12g、丹參12g、酸棗仁20 g、遠志20g、石菖蒲20g、枳殼6g、陳皮6g、蒼術9g、白術9g、茯苓9g、白芍10g、甘草3g、薄荷5g、荊芥5g、全蝎3g、蜈蚣1 條，14 劑。

2019 年03 月19 日二診：服藥后多愁善感等低落情緒好轉，周身無明顯疼痛不適，人際交往增多，飲食睡眠明顯改善，舌淡，苔薄白，脈弦細。漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17 項）評分13 分，較首診降低，治療效果明顯。遂繼以本方加減治療，患者抑郁情緒得到明顯控制。

按語：患者以腦卒中后情緒抑郁來診，診為卒中后抑郁（PSD），當屬中醫學郁病范疇。PSD 由于各種病邪侵及腦竅，直接波及心肝，臟腑受損，脈絡郁阻，氣血津液運行失常，情志失司而發病。治療當以疏肝養心開竅，結合具體病證，輔以健脾解郁。方中取柴胡疏肝解郁、百合清心安神，使肝氣疏泄條達，氣血陰陽歸于平和，神有所居，心有所安；以香附理氣疏肝，川芎活血行氣，通脈絡津血郁滯，暢通筋膜，此二藥之相合，調達周身氣血津液，暢通心、腦諸竅，并可止痛；患者因于中風腦絡痹阻而發病，取當歸能養血和血、丹參活血化瘀通絡、醒腦開竅；酸棗仁、遠志益肝血養心肝之陰、安神益智解郁；石菖蒲醒神開竅、熄風豁痰；結合患者當下癥狀，取枳殼、陳皮、蒼術、白術、茯苓以健脾和胃、開竅寧神；甘草補中益氣，白芍斂陰降火、養陰柔肝，合甘草酸甘化陰，尚可抑制諸行氣疏肝開竅解郁等藥辛散耗血之弊；最后，方中合少量全蝎、蜈蚣蟲類藥以辛行通絡、開竅解郁，合薄荷、荊芥，取風藥之性，升散以行周身解郁，且無燥烈之弊；諸藥合用，以開竅疏肝養心，健脾解郁。

4 結語

就目前研究而言，PSD 發病機制尚不明確，現有的防治手段尚不理想，中醫藥能從整體出發，發揮著特有優勢。從其發生發展和病機演變規律來看，腦竅受損，“腦-心-肝”相通功能失調進而引起周身病理變化起著基礎性作用，因此治療上應著眼于腦、心、肝，疏肝養心開竅法當貫穿于本病治療始終，以期為本病的治療提供思路。