中醫中藥治療結、代脈證的臨床體會

黃銳，范華昌

（上海市普陀區中心醫院 中醫內科，上海）

1 病案1：初診時間：2019 年05 月13 日

主訴：反復胸悶心悸2 年余，加重1 周。

現病史：患者，張某，女性，68 歲。患者2 年余前無明顯誘因下出現心悸，伴胸悶，無活動后加劇，無明顯胸痛，無頭暈頭痛等，遂于我院心內科門診就診，當時查心電圖示竇性心動過緩，心率48 次/ 分，（2016.12.19-2016.12.21）于我院心內科住院治療，住院期間查冠脈造影：右冠脈中段狹窄約50%；心超：未見明顯異常，EF59%，頸動脈B 超：頸動脈斑塊形成；24 小時動態心電圖：平均心率52 次/ 分，最慢心率42 次/ 分，最快心率102 次/ 分；房早1 個，多形性室早2315 個；未見缺血性ST 段改變。當時予丹紅針等中成藥治療后患者自覺癥狀好轉出院。此后患者長期口服活血中成藥及保心丸治療，來診前1 周患者自覺心悸不適癥狀較前加重，遂來門診就診。刻下：患者仍有心悸、胸悶，無胸痛，大小便正常，夜寐安，胃納尚可，舌淡，苔薄邊有齒痕，脈沉遲結。血壓135/85mmHg，心率50 次/ 分。患者有高血壓病史10 年余，平時服馬來酸左旋氨氯地平片2.5mg QD 控制血壓，血壓控制情況不詳；否認糖尿病、高脂血癥等其他慢性病史。

西醫診斷：1.冠心病 心律失常 多形性室早 心動過緩 2.高血壓病。

中醫診斷：心悸（心氣不足，心陽虧損）；

治法：溫陽復脈，補氣養陰；

方藥：麻黃附子細辛湯與生脈散加味

生麻黃15g，淡附片30g，細辛9g，黨參20g

麥冬20g，北五味子9g，黃芪30g，黃精30g

桂枝10g，紅景天12g，丹參12g，仙茅20g

巴戟天20g，枸杞子12g，生甘草12g，紅棗12g

*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年05 月20 日 二診：患者仍有心悸、胸悶，伴頭暈，二便如常，夜寐安，胃納可，舌淡，苔薄邊有齒痕，脈沉遲結，血壓：130/80mmHg，心率56 次/分。予原方生麻黃改30g*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年05 月27 日 三診：患者心悸、胸悶癥狀較前改善，無頭暈頭痛，二便如常，夜寐安，胃納可，舌淡，苔薄，脈沉結，血壓：128/80mmHg，心率68 次/ 分，予（05.20 方）加茶樹根30g，全蝎5g*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年06 月03 日 四診：患者心悸較前明顯改善，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛，二便如常，夜寐安，胃納可，舌淡，苔薄，脈沉結，血壓：135/75mmHg，心率72 次/ 分，復查（06.01）24 小時動態心電圖：平均心率65 次/分，最慢心率54 次/分，最快心率112 次/分；多形性室早1258 個；未見缺血性ST 段改變，予（05.27 方）生麻黃改15g*14 帖，水煎服，日一劑。

2019 年06 年17 日 五診：患者現無胸悶、心悸，無胸痛，無頭暈頭痛，二便如常，夜寐安，胃納可，舌淡，苔薄，脈沉結，血壓：130/70mmHg，心率69 次/分，予（06.03 方）去生麻黃*14 帖，水煎服，日一劑。

2019 年07 月01 日 六診：患者無胸悶、心悸，無胸痛，無頭暈頭痛，二便如常，夜寐安，胃納可，舌淡，苔薄，脈沉結，血壓：120/65mmHg，心率70 次/ 分，復查（06.30）24 小時動態心電圖：平均心率68 次/分，最慢心率49 次/分，最快心率118 次/分；多形性室早356 個；未見缺血性ST 段改變。予（06.17 方）*14 帖，水煎服，日一劑。

2 病案2：初診時間：2019 年06 月24 日

主訴：頭暈心慌2 年余，加重2 周。

現病史：患者，李某某，72 歲，男性。患者2 年前無明顯誘因下出現頭暈，伴心慌，無明顯頭痛，無明顯胸悶胸痛，遂于外院心內科門診就診，當時查心超提示“主動脈瓣狹窄”，患者2018 年04月行主動脈瓣置換術，術后長期予華法令鈉片2.5mg（現0.75#qd）抗凝治療，術后上述癥狀較前明顯改善。來院前2 周，患者再次出現上述癥狀加重，遂于我院心內科門診就診，查心超：①主動脈瓣生物瓣功能良好；②各房室大小正常；③三尖瓣反流；④室間隔略增厚；⑤左室舒張功能正常；⑥升主動脈內徑增寬；24 小時動態心電圖；平均心率52 次/分，最慢43 次/分，最快94 次/分，房早3256 個，其中房早二聯律2680 個，三聯律56 個；完全性右束支傳導阻滯，II 度房室傳導阻滯；心電圖：完全性右束支傳導阻滯，II度1 型房室傳導阻滯，房早二聯律 心率56 次/分。患者有高血壓病史5 年，現予纈沙坦膠囊80mg QD 控制血壓，自述血壓控制在130/80mmHg 左右；否認糖尿病、高脂血癥等其他慢性病史。刻下：仍有頭暈，心慌，大小便正常，夜寐欠安，胃納可，舌淡暗，舌下脈絡青紫，脈澀代。血壓135/75mmHg，心率54 次/分，律不齊。

西醫診斷：（1）心律失常 完全性右束支傳導阻滯 II 度1 型房室傳導阻滯 房早二聯律 心動過緩；（2）主動脈瓣置換術后；（3）高血壓病。

中醫診斷：心悸（心脈瘀阻）

治法：補氣強心，活血化瘀

方藥：麻黃附子細辛湯加減

生麻黃30g，淡附片30g，細辛9g，黃芪30g

天麻12g，白術20g，紅景天12g，黃精30g

毛冬青30g，生地20g，川芎15g，丹參15g

紅花9g，陳皮5g，遠志15g，夜交藤20g

枸杞子12g，紅棗12g，炙甘草12g

*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年07 月01 日 二診：患者頭暈、心慌稍好轉，無明顯頭痛，無明顯胸悶胸痛，大小便正常，夜寐尚安，胃納可，舌淡暗，舌下脈絡青紫，脈澀代。血壓130/75mmHg，心率55 次/分，律不齊，復查心電圖（07.01）：完全性右束支傳導阻滯，II 度1 型房室傳導阻滯房早二聯律 心率58 次/分。予原方生麻黃改45g*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年07 月08 日 三診：患者頭暈、心慌較前好轉，大小便正常，夜寐安，胃納可，舌淡暗，舌下脈絡青紫，脈澀代。血壓120/80mmHg，心率64 次/ 分，律不齊，復查24 小時動態心電圖（07.04）：平均心率55 次/ 分，最慢心率39 次/ 分，最快心率83次/分，房早1624 個，其中房早二聯律846 個；完全性右束支傳導阻滯，II 度房室傳導阻滯。予（07.01 方）去夜交藤，加茶樹根30g全蝎5g 靈磁石30g*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年07 月15 日 四診：患者頭暈、心慌明顯好轉，大小便正常，夜寐安，胃納可，舌暗，舌下脈絡青紫，脈澀代。血壓135/80mmHg，心率68 次/分，律不齊，復查心電圖（07.15）：完全性右束支傳導阻滯，II 度1 型房室傳導阻滯心率，房早二聯律 65次/分。予（07.08 方）*7 帖，水煎服，日一劑。

2019 年07 月22 日 五診：患者心慌癥狀明顯好轉，偶有頭暈，大小便正常，夜寐安，胃納可，舌暗，舌下脈絡青紫，脈代。血壓125/70mmHg，心率72 次/分，律尚齊。予（07.15 方）生麻黃改30g*14 帖，水煎服，日一劑。

2019 年08 月05 日 六診：患者偶有心慌、頭暈，大小便正常，夜寐安，胃納可，舌暗，舌下脈絡青紫，脈代。血壓130/70mmHg，心率76 次/ 分，律尚齊。復查（07.25）24 小時動態心電圖：平均心率68 次/ 分，最慢心率54 次/ 分，最快心率106 次/ 分，房早283 個，其中房早二聯律216 個；完全性右束支傳導阻滯，I 度房室傳導阻滯。予（07.22 方）生麻黃改15g*14 帖，水煎服，日一劑。

2019 年08 月19 日 七診：患者偶有心慌、頭暈，大小便正常，夜寐安，胃納可，舌暗，舌下脈絡顯，脈澀。血壓135/70mmHg，心率75 次/分，律尚齊。復查（08.19）心電圖：完全性右束支傳導阻滯，I 度房室傳導阻滯 心率72 次/分。予（08.05 方）*14 帖，水煎服，日一劑。

3 討論

病案一為緩慢性心律失常合并多形性室早，脈象表現為結脈；病案二為緩慢性心律失常合并房早二聯律，脈象變現為代脈。而緩慢性心律失常的“慢”與早搏的“快”兩者在治療上存在矛盾，仍是目前臨床治療的難點。從脈象上分析，結脈指脈來遲緩而呈不規律間歇，《難經·八十一難》中指出結脈的脈象是脈來歇止、止無定數。《傷寒論·辨脈法》對結脈定義為：“脈來緩，時一止復來者，名曰結”，又“脈來動而中止，更來小數，中有還者反動，名曰結，陰也”。《脈經》曰：“結脈，往來緩，時一止復來”；代脈指脈來緩慢而有規律的歇止，《傷寒論》中記載：“脈來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也”。《脈經》云：“代脈，來數中止，不能自還，因而復動。脈結者生，代者死”。《瀕湖脈學》謂：“動而中止，不能還，復動因而作代者”。張景岳認為：“忽見矣弱，乍數乍疏，乃脈形之代，其斷而復起，乃至數之代，兩者皆稱為代”[2,3]。《醫宗金鑒·四診心法要訣》中總結了結、代的病機：結則陰凝，代則氣乏。結、代均為陰脈，因陰寒凝滯，心陽衰微，心氣不足，心血不榮，脈道不運，氣血凝滯，真氣衰微，力不支給所致。因此，氣虛、陽虛、氣滯、血滯均為其主要病機，故在治療上總以溫陽、回陽、通陽、補氣、活血為主，方取麻黃附子細辛湯、通脈四逆湯、附子湯、炙甘草湯等。

本文中兩病案均以麻黃附子細辛湯為基礎方，方中生麻黃宣通心陽，現代藥理研究提示生麻黃能興奮竇房結，有擬腎上腺素能神經作用，能使血壓升高、心跳加快、心肌收縮力加強；附子溫通心陽，現代藥理研究示附子有正性肌力作用，能抑制異位起搏點，加快房室傳導；細辛亦起溫通心陽的作用，強心使心率加快[4,5]。兩病案均以茶樹根強心利尿，全蝎活血通絡，并加補氣之品如黃芪、白術等。以上兩位患者均已年過六旬，肝腎已虧，故均佐以滋陰益腎之品。案一予生脈散（黨參、麥冬、五味子）及紅景天、黃精滋陰益腎，予仙茅、巴戟天補益肝腎，并佐以活血之丹參，行活血化瘀、改善外周血液循環之功。7 劑之后，患者心率仍未偏慢，繼加生麻黃至30g，又7 劑患者恢復正常心率，后予生麻黃15g 維持14 劑，諸癥消。案二，辯證屬心脈瘀阻證，故予川芎、丹參、紅花活血化瘀；患者初診系II 度房室傳導阻滯，心率54 次/分，故起始予重用麻黃30g，后根據患者心率變化酌加生麻黃用量，待患者心率維持正常范圍，予生麻黃15g 維持治療。以上病例均為典型緩慢性心律失常合并早搏，治療上溫陽與補氣同用，氣陰雙補，并佐以活血通絡之藥，方中重用生麻黃、淡附片為主藥，《丁甘仁醫案》中說道：”夫用藥如用兵，匪勢兇猛，非勇悍之將安能應敵”，《張志民醫案》：“遇重癥，用量當加重，不去倍之，不去十之”，均提倡用量宜重，主藥重用，量效香彰；另，治療中要根據患者心率變化及時調整用藥劑量，中病遞減，緩緩維持。