孫偉正教授治療自身免疫性溶血性貧血經驗

趙雨婷，王金環，孫偉正

（1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱)

0 引言

孫偉正（1942-），男，國家級名老中醫，博士研究生導師。國務院特殊津貼獲得者，全國中西醫結合特殊貢獻獎獲得者。從事中醫藥治療血液病五十余年，擅長治療再生障礙性貧血，多發性骨髓瘤，原發免疫性血小板減少性紫癜等眾多復雜疑難血液疾病。對血液病的治療經驗豐富，見解獨到，通過中西醫結合治療，臨床取得療效較好。

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemoLvtic anemia，AIHA），是由于患者免疫系統功能紊亂，產生自身抗體和（或）補體，從而導致紅細胞壽命縮短，破壞加速出現溶血性貧血。本病一般起病慢，輕者僅見頭暈、乏力。急性溶血時則可見寒戰、高熱、腰背痛等表現，也有部分患者可見肝脾腫大、黃疸及煩躁、昏迷等神經系統癥狀。本病可分為原發性和繼發性，原發性AIHA 的發病機制目前尚未明確，占60%左右，繼發性AIHA 多與淋巴系統惡性腫瘤及與免疫有關的疾病，如淋巴瘤，結締組織病，慢性淋巴細胞性白血病，多發性骨髓瘤，某些病毒感染等，約占40%左右。另外，根據抗體發生反應時的溫度，又可分為溫抗體型（自身抗體在37°C 時最活躍）和冷抗體型（冷抗體在20°C 以下作用）。溫抗體型一般病程較慢，表現為乏力，頭暈，黃疸等，在病毒或細菌感染后，病情可突然加重，冷抗體型包括冷凝集病（CAS）和陣發性冷性血紅蛋白尿(PCH)，冷凝集病表現為在寒冷環境中指端，足尖，鼻尖等皮膚暴露處發紺、冰冷，自覺局部麻木，微痛，加溫后癥狀消失。陣發性冷性血紅蛋白尿表現為在寒冷環境中再回到溫暖環境中，突然出現腰痛，背痛，高熱，頭痛，可持續幾分鐘至幾小時，隨后出現醬油色尿，但持續時間短。

西醫治療主要以腎上腺皮質激素、脾切除、免疫抑制劑、注射大量丙種球蛋白、利妥昔單抗、促紅細胞生成素、成分輸血及造血干細胞移植等方法治療。但西醫治療具有副作用多，費用貴，停藥后病情易反復的弊端，因此在臨床應用時顧慮較多。孫偉正教授根據本病特點及多年臨床經驗，自擬“易黃湯”為基礎方，從“虛”“濕”“瘀”進行論治，在健脾利濕的同時又兼顧活血行氣，充分發揮中醫藥特色，在臨床治療AIHA 時有效地改善了患者的不適癥狀。筆者師從孫偉正教授，深感其對自身免疫性溶血性貧血治療具獨到之處，受益匪淺，現將孫偉正教授治療本病經驗進行總結，并附病案一則，以供同仁參考。

1 辨證分型

在我國古代文獻中尚未發現“自身免疫性貧血”病名，但根據其臨床表現，如有面色蒼白、乏力等，可歸屬于“虛勞”、“血虛”范疇；若出現目黃、小便黃等，可歸于“黃疸”；如觸診腹部有積塊，則屬于“癥積”等范疇[1-3]本病主要以本虛表實為特征，氣血虧虛貫穿疾病始終，邪實為濕熱、寒邪及瘀血內阻。患者可因感受濕熱之邪或脾胃虛弱，失于運化，氣血化源不足的同時導致濕濁內生，郁久化熱，濕熱內蘊，熏蒸肝膽，膽汁不循常道而外溢，出現正虛邪實之證，或因飲食、勞倦過度損傷脾胃，氣血生成不足或久病經治療后邪去正虛，而見氣血兩虛的表現。或因病程日久，濕熱郁阻，阻滯氣機至血行不暢而見瘀血內停，或因氣血虛弱，氣虛無力推動血液運行，而致瘀血內停，見氣血虛弱，濕熱之邪留滯不去，瘀血內停之證。本病辨證分型主要為：濕熱內蘊以身目發黃、小便色深，甚如醬油色，頭暈，乏力，氣短，心悸，唇甲色淡，嚴重者見惡寒發熱，腰背酸痛，其黃染迅速加速，舌淡紅，苔黃膩或黃燥，脈滑數；氣血兩虛見面色晄白或萎黃，乏力，心悸，氣短，頭暈，唇甲色淡，神疲懶言，舌質淡，苔白，脈細弱。可兼見白睛輕度黃染，小便色加深；正虛瘀阻可見乏力，心悸，氣短，面色黧黑或萎黃，唇甲色淡，還可出現脅下積塊，腹部脹痛，固定不移，白睛色黃，舌質黯，或有瘀斑瘀點，脈細澀。其中濕熱內蘊型發病較急、癥狀較重，以邪實為主；氣血兩虛型以虛證為主；正虛瘀阻型為虛、熱、瘀相兼致病，正虛邪實均較甚，病情常呈反復發作。

2 從“虛”“濕”“瘀”進行論治

孫偉正教授認為本病初期主要以黃疸為表現，邪實為主，正虛不甚，治療時當辨清熱重于濕還是濕重于熱，待濕熱之邪得以去除后，予補益氣血，活血之品，《血證論·男女異同論》云：“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”，故孫偉正教授常常用活血藥祛瘀血以助新血的生成，同時應當健脾利濕，以防一味滋補，濕濁內生，病情反復。孫偉正教授結合豐富的臨床經驗，自擬易黃湯為治療自身免疫性貧血之基礎方，以茵陳五苓散加減，方藥組成為茵陳蒿，金錢草，澤瀉，白術，茯苓，桂枝，車前子，大腹皮，陳皮，桑白皮，蒼術，萆薢，香附，黃芪，當歸，甘草，豬苓，白花蛇舌草。取茵陳五苓散健脾利濕退黃之效，金錢草利濕退黃；車前子，大腹皮，陳皮，桑白皮，蒼術，萆薢以健脾利濕；香附黃芪當歸，活血行氣；甘草豬苓白花蛇舌草以清熱解毒，調節免疫。其中加入的黃芪、豬苓、白花蛇舌草等為孫偉正教授臨床常用藥物，也是孫偉正教授在治療AIHA 中獨樹一幟之處，在現代藥理研究中表明，黃芪中所含有的黃芪多糖不僅可以調節免疫器官及細胞，還可以通過提高機體補體水平，增加抗病能力[4]。豬苓中含有的豬苓多糖據有報道稱是一種免疫增強劑，能增強小鼠腹腔巨噬細胞的生物活性，提高淋巴細胞轉化率，增強T 細胞免疫活性，從而增強或促進小鼠的非特異性和特異性免疫功能。[5]白花蛇舌草多糖能顯著提高小鼠的免疫器官系數和血清溶血素，具有增強免疫力和抗腫瘤的功效[6]。

3 典型病例

病例1：路某，女，53 歲，2019 年04 月12 日初診，主訴：乏力、頭暈伴茶色尿半月余。現病史：患者于半月前無明顯誘因出現乏力、頭暈惡心，茶色尿。遂于哈市某院經血常規、溶血項、骨穿等相關檢查確診為“自身免疫性溶血性貧血”，予環孢素、地塞米松等治療，病情未見明顯好轉，上述癥狀加重，為求中醫治療故來我院就診。現患者乏力，惡熱，口干眼干，夜尿頻，可見茶色尿，飲食、睡眠尚可，舌黃膩，脈滑數。既往體健。輔助檢查：血常規+網織紅：WBC 10.19×109/L，RBC 2.57×1012/L，HGB 92g/L，PLT 279×109/L，Ret 498.6×109/L，Ret% 19.4%。西醫診斷：自身免疫性溶血性貧血；中醫診斷：黃疸- 陽黃- 濕重于熱。治以健脾利濕、活血行氣，予易黃湯加減。處方：茵陳蒿50g，金錢草30g，澤瀉15g，白術15g，茯苓20g，桂枝15g，車前子15g，大腹皮15g，陳皮15g，桑白皮15g，蒼術15g，萆薢15g，香附10g，黃芪50g，當歸15g，甘草20g，豬苓20g，白花蛇舌草20g，炒薏米30g，黃柏15g，地骨皮15g，銀柴胡15g，石斛15g，玉竹15g。7 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。口服藥予達那唑，配合中成藥金水寶片。

二診，2019 年04 月18 日。患者茶色尿顏色減輕，但仍感乏力，畏熱，自汗，口干眼干，飲食，睡眠尚可，二便正常。舌質紫苔白膩，脈滑。予易黃湯加地骨皮15g，銀柴胡 15g，浮小麥20g，糯稻根20g，石斛15g，玉竹 15g，蒼術15g，炒薏米30g。15 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

三診，2019 年05 月02 日。患者茶色尿明顯改善，畏熱、自汗、口干眼干癥狀消失，仍感乏力。飲食，睡眠尚可，二便正常。舌質黃膩，脈滑。予易黃湯。21 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。予中成藥槐杞黃顆粒。

四診，2019 年05 月23 日。患者茶色尿消失，乏力癥狀消失，偶有畏熱。飲食，睡眠尚可，二便正常。舌質黃膩，脈細。復查血常規+網織紅示：WBC 5.95×109/L，RBC 3.86×1012/L，HGB 123g/L，PLT 187×109/L，Ret 99.20×109/L，Ret% 2.57%。予易黃湯加炒薏米30g，地骨皮15g，銀柴胡15g。15 劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

后隨訪患者病情穩定。

按：該患者經過西醫治療后，效果不明顯，初診時可見茶色尿，AIHA 發病急，病程短。又見惡熱，口干眼干，苔黃膩，脈滑。故診斷為黃疸-陽黃-熱重于濕。予易黃湯加減，加炒薏米以健脾利濕，黃柏清熱燥濕，地骨皮、銀柴胡清虛熱，石斛、玉竹滋陰降火，均為孫偉正教授臨床常用藥對。二診時患者病后體虛，出現自汗癥狀，予浮小麥、糯稻根以止汗。三診、四診患者病情趨于穩定，血象逐漸上升。