從中醫水液代謝論治急性脊髓炎恢復期尿失禁合并無汗1 例

馮振塵，孫菊光

（1.南京中醫大學徐州附院，江蘇 徐州；2.徐州市中醫院，江蘇 徐州）

0 引言

急性脊髓炎是指各種感染后引起自身免疫反應所致的急性橫斷性脊髓炎性病變，是臨床上最常見的一種脊髓炎，多見于青壯年，無性別差異，其主要表現為病變水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙及尿便障礙為特征[2]。其恢復期常伴有自主神經功能障礙，如尿失禁、病變平面以下少汗或無汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等。筆者從中醫水液代謝的角度針藥結合治療急性脊髓炎恢復期尿失禁合并無汗1 例，現報道如下。

1 病歷資料

劉某，女，27 歲，2018 年12 月22 日，患者因“發熱1 周”入院，患者1 周前受涼后出現發熱，體溫高達39-41℃，無明顯咳嗽、咳痰、咯血，無盜汗，輕度頭暈，無明顯頭痛，無胸悶、心慌，無腹痛、腹瀉，無尿急、尿頻、尿痛，腰痛，無明顯寒戰，于當地醫院就診，行血常規示WBC：6.35×109/L，NE%：76.4%，單核細胞：0.56×109/L，中性細胞值：4.85×109/L，考慮為呼吸道感染，予以藥物利巴韋林、炎琥寧、地塞米松抗病毒治療后，癥狀未見明顯好轉，仍發熱，昨日出現尿儲留，小便排不出，四肢肌肉酸痛明顯，當地醫院予保留導尿。為求進一步診治，今來我院門診，門診以“發熱待查”收入我院呼吸科。病程中，無胸痛，無明顯惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，飲食可，夜間睡眠可。于我院完善相關檢查，經左氧抗感染，熱毒寧清熱解毒，糾正低鈉血癥、營養支持等治療后無明顯改善，12 月24 日出現雙下肢肌力明顯減退，肌力1 級，遂轉入神經內科。查體：神清，精神欠佳，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼震（-），鼻唇溝居中，伸舌居中，頸軟，無抵抗，雙上肢末端肌力4 級，上肢肌張力正常，腱反射（++），雙下肢肌力0 級，肌張力正常，腱反射（+），T10 存在感覺平面，雙側巴氏征（+），四肢深感覺正常。頸椎MR：1.頸部椎間盤輕度變性。2.C7-T3 椎體水平脊髓內T2WI 壓脂信號稍增高，建議：腦脊液檢查。胸椎MR：胸部脊髓信號稍不均勻，腰椎MR：腰椎MRI 平掃未見明顯異常。腦脊液生化 腦脊液氯92mmol/L ↓，腦脊液葡萄糖 1.90mmol/L ↓，腦脊液蛋白 1.3700g/L ↑。考慮急性脊髓炎。經大劑量甲潑尼龍短程沖擊療法、大劑量免疫球蛋白注射、維生素B 族給藥及防治并發癥治療1 月后，患者無發熱，下肢無力好轉，小便頻，大便經開塞露可解出，復查血項如常，因病情平穩予以出院。

2019 年07 月24 日，患者因臍以下無汗、小便失禁前來復診，查體：意識清楚，定向力正常，言語清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動正常，伸舌無偏斜，頸軟，腦膜刺激征陰性。四肢肌力5 級，肌張力正常，腱反射（+），雙側巴彬斯基征（+），雙下肢淺感覺減退，無深感覺障礙及共濟失調。復查腦脊液：腦脊液生化、免疫球蛋白未見明顯異常。腦脊液常規檢查潘氏實驗 陰性(-)↑。腰椎穿刺前電解質、血糖未見異常。考慮急性脊髓炎恢復期自主神經功能障礙，予針灸中藥聯合治療。針刺取穴及操作：患者俯臥位：不留針，得氣后起針。肺俞、脾俞、三焦俞、腎俞沿脊柱兩側旁開1.5 寸從上至下，針尖偏向脊中線椎體方向，針之縱軸與體表呈75°的內斜夾角，進針深度約0.5～0.8 寸，禁止提插捻轉以免造成氣胸。患者仰臥位：留針30 分鐘，穴位均以酸脹感為度。百會平刺0.5～0.8 寸；雙太淵，避開橈動脈，直刺0.3～0.5 寸；中脘、雙天樞、氣海、關元、中極直刺1～1.5 寸，提插補法；三陰交、漏谷、陰陵泉、太白直刺1～1.5 寸，提插補法；太溪、水泉直刺0.5～0.8 寸，提插補法。中藥予參苓白術湯加減，藥用：黨參、白術、白扁豆、茯苓15g，炙甘草、薏苡仁、山藥、補骨脂、熟地黃9g，紅棗3 枚，蓮子、砂仁、桔梗6g。每日1 劑，水煎早晚分服。

預后：治療2 周后，患者尿頻次數明顯減少，無小便自遺，臍以下正常出汗，雙下肢淺感覺如常。

2 討論

急性脊髓炎病因目前尚不清楚，多數學者認為可能是感染后誘發的一種自身免疫性疾病，發病多見青壯年[3]。急性期的西醫治療手段主要是大劑量甲潑尼龍短程沖擊、大劑量免疫球蛋白注射、營養神經及防治并發癥等。對于恢復期的自主神經功能障礙如尿失禁、病變平面以下少汗或無汗、皮膚脫屑及水腫、指甲松脆和角化過度等，西醫無特效治療，本患者脊髓炎恢復期臍以下無汗、小便失禁為主要表現，筆者通過導師的指導，從中醫中肺脾腎在水液代謝角度針灸配穴加以中藥調理治療。

《黃帝內經》的《素問·經脈別論篇》中的一段論述可以從宏觀的角度充分概括水液代謝的過程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”可以看出，水液代謝的過程，主要通過肺、脾、腎三臟的協同作用完成。在正常生理情況下，水液的代謝是通過肺的宣散和肅降，脾的運化和轉輸，腎的蒸騰氣化，以三焦為通道，而輸送到全身的，經過代謝后的水液，則化為汗液、尿液和氣排出體外。所以，從中醫角度上講，患者的肚臍以下無汗、小便失禁與肺脾腎三臟的功能正常與否關系密切。而肺脾腎在生理病理上也互有關聯，如就肺脾而言，肺主行水，使水液正常的輸布與排泄；脾氣運化，使水液正常的生成與輸布。人體的水液由脾氣上輸于肺，通過肺的宣發肅降而布散周身及下輸腎與膀胱，兩臟相互為用，是保證水液正常輸布與排泄的重要環節。若脾失健運，水液不化，為飲為腫，影響及肺，肺失宣降，則致汗出異常、小便不利、水腫等癥。如就肺腎而言，肺主行水，為水上之源；腎主水液代謝，為主水之臟。肺氣宣發肅降而行水的功能，有賴于腎氣及腎陰腎陽的促進；腎氣所蒸化的水液有賴于肺氣下輸腎與膀胱。病理上肺腎功能失調可致水液代謝障礙而出現無汗、小便障礙、水腫等癥。如就脾腎而言，脾氣運化水液功能的正常發揮，須賴腎氣的蒸騰氣化及腎陽的溫煦作用。腎主水液輸布代謝，又須脾氣及脾陽的協助，即“土能制水”。病理上，脾虛失運，水濕內生，經久不愈，可發展至陽虛水泛；而腎虛蒸化失司，水濕內蘊，也可影響脾的運化功能，最終導致腎虛不固腎陽不足之小便清長難控、浮腫無汗等脾腎兩虛、水濕內停之證。故補益肺脾腎之元氣，使之各司其職，才能維持全身正常的水液代謝。治療中，方用參苓白術散佐以補腎藥加減，方中黨參、白術、茯苓益氣健脾滲濕為君。配伍山藥、蓮子肉、熟地黃、補骨脂助君藥以健脾益氣，兼補腎益精、培補腎陽以先后天互補；并用白扁豆、薏苡仁助白術、茯苓以健脾滲濕，行水化氣均為臣藥。更用砂仁醒脾和胃，行氣化滯，防止滋補藥滋膩礙胃是為佐藥。桔梗宣肺利氣，通調水道，又能載藥上行，培土生金，補益肺氣為佐藥；炒甘草健脾和中，調和諸藥，為使藥。綜觀全方，運脾胃，補中氣，滋腎陰，補腎陽，益肺氣，行氣滯，則水運得當，諸癥自除。背俞穴為臟腑經氣輸注于背腰部的腧穴，針刺肺俞、脾俞、腎俞以激發臟腑功能，三焦為決瀆之官，是水液運行的通道，《類經·藏象類·十二官》所說“上焦不治，則水泛高源；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便”，針刺三焦俞使水運通道通暢，使肺脾腎經氣得助水運；百會配氣海、關元可升陽舉陷控制小便不自遺；原穴是臟腑的原氣經過和留止的部位。《難經·六十六難》闡述原穴的意義說：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原（氣）。三焦者，原氣之別使也，主通行三氣（上焦、中焦、下焦），經歷于五臟六腑；原者、三焦之尊號也，故所止輒為原（穴），五臟六腑之有病者皆取其原（穴）也。”故取肺脾腎三經原穴太淵、太白、太溪以鼓舞本經經氣；中脘、雙天樞、氣海、關元、中極為腹針，中脘、天樞補益中焦脾胃，顧護中氣，配合氣海、關元、中極上提元氣，固攝下焦水液，調節膀胱氣化，通利三焦；倒馬針法系董氏奇穴中利用兩針或三針并列之方式，加強療效的一種特殊針法，針刺三陰交、漏谷、陰陵泉為脾經大倒馬，加強后天之本生成氣血之用，為排汗提供物質基礎；太溪配水泉以激發腎氣固攝尿液，保證水液正常運行。針藥結合從中醫水液代謝的角度治療急性脊髓炎恢復期尿失禁合并無汗取得了良好的療效，為治療該病提供了新思路、新方法。