交通事故傷者成傷機制的分析1 例

周佩佩

（南京康寧司法鑒定中心，江蘇 南京）

1 案例

1.1 簡要案情

某年02 月13 日，俞某駕駛二輪摩托車與行人曹某發生交通事故，導致車輛受損、雙方受傷，隨后傅某駕駛小型客車同向行駛至事故發生地點撞到余某駕駛的二輪摩托車上，曹某隨后即被送往醫院搶救治療。俞某否認其撞到曹某，稱其與曹某二人均系傅某撞傷。現需根據現有材料對曹某的傷勢是如何形成及傅某駕駛的小型客車有無與曹某發生二次事故進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

某年02 月13 日，曹某因“頭部外傷意識不清1 小時”入院。現病史：患者1 小時前行走時不慎被摩托車撞倒，致頭部外傷，當即昏迷不醒，呼之不應，小便失禁，非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內容物，未見咖啡樣液體，右側外耳道流血約30mL，無抽搐，無呼吸困難，煩躁不安，無發熱。查體：神志不清，GCS4，精神差，右側頂部見4cm 不規則傷口，深達顱骨，污染明顯，兩側瞳孔散大，對光反射消失，右側外耳道出血，左小腿后側見3cm 皮膚裂傷，深達肌肉，滲血嚴重，左側肢體肌力2 級，右側肢體肌力1 級，肌張力不高，生理反射消失，病理反射未引出。行CT 檢查示：左側額顳頂部硬膜下出血，腦腫脹，右側顳頂骨骨折，累及乳突，右側頂部皮下血腫。臨床診斷：左側額顳葉腦挫傷，左側額顳頂創傷性硬膜下出血，創傷性蛛網膜下腔出血，顱底骨折，頭皮血腫，腦疝。急診行左側顱內血腫清除術、左側顱骨切除減壓術等治療后出院。

1.3 檢驗情況

1.3.1 體格檢查

神志昏迷，平臥在床，查體不能配合。左顳頂部可見一大小為21.5cm×0.3cm 的弧形瘢痕，對應部位顱骨缺失，腦組織稍膨出；右顳頂部可見一大小為3.5cm×0.8cm 的瘢痕；右顳枕部可見一大小為4.5cm×0.2cm 的瘢痕。上腹部正中處可見一大小為3.7cm×0.2cm的瘢痕，左小腿后側可見一大小為1.7cm×0.3cm 的瘢痕。

1.3.2 閱片記錄

事故當日的CT 片示：左側額顳頂部硬膜下出血，腦腫脹，左側腦室受壓，中線結構右偏，右側顳頂骨線性骨折，骨折線累及乳突，右側頂部皮下血腫。

1.3.3 鑒定意見

曹某左小腿和頭部損傷符合道路交通事故中碰撞倒地一次性形成，無二次事故損傷。

2 分析

一般認為，造成腦損傷的基本因素有兩種：①外力作用于頭部，由于顱骨內陷和迅即回彈或骨折引起的腦損傷，這種損傷常發生在著力部位；②頭部遭受外力后的瞬間，腦與顱骨之間的相對運動造成的損傷，這種損傷既可發生在著力部位，也可發生在著力部位的對側，及對沖傷。在加速性損傷（相對于靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運動而造成的損傷，該方式所致損傷主要發生在著力部位）中，主要是第一種因素起作用。在減速性損傷（運動著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷，如墜落或跌倒時頭部著地，該方式所致損傷不僅發生于著力部位，也常發生于著力部位的對側）中，上述兩種因素則均有重要意義，因腦與顱骨之間的相對運動所造成的腦損傷可能更多見更嚴重[1]。

根據入院時查體、影像學檢查等情況以及體格檢查相互對比，曹某顱腦損傷（左側額顳葉腦挫傷、左側額顳頂創傷性硬膜下出血、創傷性蛛網膜下腔出血、顱底骨折、頭皮血腫、腦疝）、右側頂部長4cm 不規則傷口、右側外耳道出血、左小腿后側長3cm 皮膚裂傷均為急性損傷，可認為系交通事故造成。

曹某傷后見右側頂部皮下血腫，右側頂部不規則傷口深達顱骨，污染明顯，右側外耳道出血，右側顳頂骨骨折，骨折線累及乳突，右顳頂部符合著力點的特征；頭部左側未見遭受外力的征象，然出現左側額顳頂部硬膜下出血，腦腫脹，左側腦室受壓，結合頭部右側為著力點的情況，考慮為對沖傷，則頭部損傷為減速性運動所致；左小腿后側長3cm 皮膚裂傷，深達肌肉，滲血嚴重，考慮為較硬的物體快速垂直作用于小腿所致。綜上，結合案情，分析認為曹某行走時遭受來自后方的外力碰撞后倒地發生減速性運動一次性致傷。

曹某行走時遭受來自后方的外力發生碰撞后倒地，若出現與運動中的小型客車二次事故的情況，則有兩種情況：①碰撞傷：著力點出現外傷性改變，如皮膚青紫、皮膚破損等，靜止的曹某與地面發生位移出現外傷性改變，如擦傷，根據左小腿損傷為垂直于小腿的外力造成的情況及右顳骨為線性骨折的情況，故排除；②擠壓傷：兩個不同方向的外力同時作用于受力部位，則出現軟組織壓挫傷、臟器破裂、長管狀骨斷裂、顱骨嚴重變形碎裂等，根據曹某目前損傷情況，故排除。綜上，可考慮排除小型客車與曹某發生二次事故的可能。

3 討論

在討論損傷的成傷機制時，不同部位不同類型的損傷因其解剖學形態的不同、受力方向的不同等，對于致傷物的推斷、損傷形成的動態變化及傷者的位置、狀態都有著其獨特的法醫學意義，如胸廓的桶狀形態，在直接暴力擊打時造成受力處多折向胸內骨折，而間接暴力擠壓胸廓時往往造成胸廓變形，一處或多處外向骨折。

在原發性顱腦損傷的案件中，以下損傷對于分析成傷機制有著一定的意義：

（1）頭皮損傷：頭皮擦傷，多見于鈍性外力沿切線方向作用；頭皮挫傷：多見于鈍性外力垂直方向作用；頭皮血腫：多為鈍性外力所致；頭皮鈍器傷、銳器傷：可根據創口的形狀、深度及長度等彼此區分以及推斷致傷物的性質，如磚的磚面這樣作用面大的致傷物形成的創口多為星芒狀，磚的磚角這樣成角的致傷物形成的創口多為成角創口。

（2）顱骨骨折：顱蓋骨折，多為暴力直接作用頭部所致；顱底骨折：由間接外力作用或由顱蓋骨折延及而致。

（3）閉合性腦損傷：主要作用力有傳遞性力和旋轉性力。傳遞性力主要形成局部腦損傷，常見的如上文分析的沖擊傷和對沖傷，額部受力多造成額極或顳極的沖擊傷，而由于額部顱骨內面不光滑的特點，枕部受力也會在額極或顳極發生對沖傷。至于旋轉性力，主要是靠“剪力”所形成的相對位移所致，損傷范圍較廣，可同時損傷大腦、腦干等多個部位[2]。

上述損傷為外力直接作用下的顱腦損傷，在分析具體案件時，不僅要根據這些損傷的特意性來推斷，鑒于損傷的多樣性，如腦干損傷可由揮鞭樣改變、旋轉性力位移等多種形成機制，還要結合全身損傷來分析，必要的時候佐以痕跡學勘驗證據，才能更直觀、更全面的推斷出成傷機制。