跟骨骨折術后康復功能鍛煉體會

李正文，謝鳳姣，郭浩

（南方醫科大學第三附屬醫院，廣東 廣州）

0 引言

跟骨骨折是跗骨中最常見的骨折，常累及關節面，容易發生距下關節塌陷，如果不及時治療及進行康復鍛煉，極易引起創傷性關節炎，導致關節功能障礙[1]。我科2018 年4 月至2019 年4 月對35 例（40 足）患者行跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術，術后除進行常規護理外，還給予及時有效的康復功能鍛煉，取得滿意的效果。現將方法總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組跟骨骨折患者35 例（40 足），男25 例（30 足），女10 例（10足）；平均年齡45 歲（15～60 歲）。損傷原因：高處墜落傷32 例，交通傷3 例。分型：Sanders I 型4 足，Sanders II 型12 足，Sanders III 型24 足。患者均在椎管內麻醉下行跟骨骨折切開復位鋼板螺釘內固定術。術后行常規護理及早期康復功能鍛煉。

1.2 康復鍛煉方法

1.2.1 術后第1 天

抬高患肢，行股四頭肌靜力性收縮及腓腸肌及脛骨前肌等長收縮練習。（等長收縮是指，肌肉在收縮過程中肌肉長度不變，但肌肉內部的張力增加。在該收縮狀態下，肌肉張力可增至最大）。如患者疼痛耐受，則可行屈髖屈膝活動，足趾主動屈伸運動（活動以不引起足踝部疼痛為標準），患者因為術后第一天，疼痛較為敏感，可指導患者家屬行足背部手法按摩，由上而下，由內而外，力度由輕度至適度，以患者不引起主觀疼痛為宜，促進下肢的血液循環及淋巴循環等。

1.2.2 術后第2 天

進行踝泵運動訓練。（踝泵運動是指通過踝關節的運動，像泵一樣促進下肢血液循環和淋巴回流。可分為屈伸和繞環兩組動作，屈伸動作是患者平臥或坐于床上，大腿放松，然后緩慢的盡最大角度地做踝關節跖屈動作，也就是向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持10S 左右，之后再向下做踝關節背伸動作，讓腳尖向下，保持10S 左右，循環反復地屈伸踝關節。目的是讓小腿肌肉能夠持續收縮。繞環動作就是踝關節的跖屈、內翻、背伸、外翻組合在一起的“環繞運動”，分順時針、逆時針兩個方向，交替時進行，對于增加股靜脈血流峰速度的方面要比單獨進行踝關節屈伸運動練習更好）。80～100 次/ 天，分為上午、中午、下午完成。屈伸和繞環運動交替進行，如患者在此基礎上能輕松地完成，也可適當加大訓練量，此階段康復訓練以主動為主，被動為輔。被動鍛煉時避免用力過大，踝關節處找好支點，以支點為中心運動，循序漸進，由輕度至適度，以不引起患者主觀感受疼痛為宜。患肢注意保暖，避免受涼，以免導致刀口部位的疼痛，以及骨折部位疼痛加重。

1.2.3 術后第3、4 天

進行踝關節持續被動屈伸功能訓練。先從無痛或微痛的運動角度開始訓練，運動范圍視患者對疼痛的耐受程度來決定，一般運動范圍在-25°～0°(0°為中立位，背伸為正值，跖屈為負值)之間。整個被動訓練過程應緩慢進行，1 次/天，1 小時/次；訓練結束后，指導患者將患肢平放于床上休息，同時患足稍墊高，并隨即冰敷踝關節20～30 分鐘[2]。

1.2.4 術后第5 天起

活動范圍每天逐漸增加少許，訓練頻次及時間為2 次/ 天、1小時/ 次，持續訓練3 周；術后2 周傷口拆線時，踝關節屈伸活動范圍一般可達到-35°～5°。在患肢無明顯腫脹及疼痛等異常情況下，可對患者踝部進行輕柔而又緩慢的按摩，預防踝關節軟組織粘連，同時使用抗阻力帶進行足部抗阻力功能訓練，從而使踝關節各肌群的肌力增強[2]。在患者自行使用抗阻力帶進行抗阻力功能訓練時，患者平臥或坐位，下肢伸直肌肉收縮，雙手持抗阻力帶放于足下，抬高患肢，雙手拉抗阻力帶，足部向下踩抗阻力帶，坐位時準備一椅子，訓練勞累時患肢可以放置休息，訓練也需循序漸進，切勿急功近利，不然達不到訓練的效果，還會增加肌肉的損傷。

1.2.5 術后4 周起

患者拄雙拐、穿充氣式保護靴進行部分負重的下地行走訓練，2～3 次/天，30 分鐘/次[2]。此訓練階段，要求陪人在旁，患者充分掌握拐杖的使用方法，以防發生跌倒導致的二次損傷，訓練也需循序漸進，訓練結束后應平臥，抬高患肢，約于心臟水平，有助于靜脈回流。

1.2.6 術后6 至8 周起

患者于姿勢鏡前進行平衡功能的訓練，待可自行保持平衡后，則鼓勵其正常行走[2]。患者在進行行走訓練的過程中，應嚴格遵循無負荷主動運動—部分抗阻力運動—完全負重主動運動的循序漸進過渡的原則，切勿訓練過急過快，以防二次損傷的發生，同時還可適當將屈膝、伸膝及屈髖等運動貫穿于訓練過程中。

1.2.7 術后8～10 周

在患者平衡功能相對穩定可獨立步行的情況下，可進行步態訓練，步態訓練有利于改善和加大下肢關節的活動范圍，身體重心的分布趨于對稱，從而提高患者步行的穩定性，再調整患者姿勢平衡，防止后期出現步態異常引起的腰椎骨盆，以及髖關節、膝關節的姿勢異常或疼痛。待步態正常后，再進行上下樓梯及上下斜坡的訓練 。

1.3 隨訪安排

患者出院后，每周由護理人員電話及微信指導并督促其進行康復鍛煉，每月門診復查足部X 線平片，規律隨訪。末次隨訪時，應用Maryland 評分系統進行后足功能評定。

2 結果

本組35 例均痊愈出院，術后隨訪6～18 個月，平均12 個月，Bohler 角及Gissane 角均恢復到正常范圍，而跟骨高度、長度、寬度也基本恢復。足部功能按Maryland 評分系統評估：優30 足，良6 足，可4 足，優良率達90%。

3 討論

跟骨骨折是比較常見的下肢骨折，而跟骨及周圍解剖結構復雜，并且局部軟組織覆蓋質量差，術后跟部皮膚極易出現傷口感染、傷口不愈等情況，再加上外傷后跟部皮膚條件不佳、患者營養不良、患肢末梢循環差、術后皮緣壞死等因素，使局部血液循環不暢，容易造成局部疼痛及足部活動功能障礙，甚至殘廢[3]。車禍傷及高處墜落是導致跟骨骨折最常見的原因，由于受傷時的高能量暴力損傷，骨折常累及關節面，最終治療效果往往欠佳，預后較差。即使骨折后及時得到解剖復位，后期也可能出現跟骨形態畸形、步態異常及創傷性骨關節炎等異常情況，導致患者在行走時出現疼痛不適，嚴重影響生活質量，給患者、家庭及社會造成嚴重的經濟損失[4]。足部創傷的治療原則是要早期進行足部活動，以保持足部各個關節的活動[5]。因此，在治療過程中對患者進行良好的術后護理及康復指導，顯得尤為重要。對跟骨骨折患者，進行有針對性的全面的術后早期康復護理，不但降低了患者骨折術后并發癥的發生率，提高患者的滿意度和治療依從性，還可促進患肢功能恢復，縮短住院時間[6]。

有研究表明：應鼓勵跟骨骨折患者在術后4～6 周拄拐杖進行不負重的下地活動；術后2～3 個月，根據復查X 線的結果，評估骨愈合情況，可進行適當負重鍛煉；術后6 個月，進行完全負重行走。杜磊等[7]研究報道，為跟骨骨折行切開復位內固定術治療的患者，采用術后早期康復護理，可有效提高患足功能，促進Bohler 角、Gissane 角恢復正常范圍，有利于患者早日康復。

本研究通過對跟骨骨折患者進行系統的術后早期康復干預，患肢活動范圍由小到大，循序漸進地進行功能訓練。在傳統術后功能活動時間的基礎上，根據患者的個體差異情況，在確保安全的情況下，更早期地對患者進行科學可行的術后康復指導，使患者充分了解康復訓練的必要性與重要性，增加其術后康復的信心，提升其訓練的順從性，從而降低術后踝關節攣縮、創傷性骨關節炎等并發癥的發生率，縮短了術后臥床時間，取得了非常滿意的康復效果。