抽動障礙共患注意缺陷多動障礙患兒神經電生理及認知功能的探討

李翠姣，王榮

（承德醫學院附屬滄州市人民醫院，河北 滄州）

1 抽動障礙共患注意力缺陷多動障礙的描述

1.1 抽動障礙

TD 是起病于兒童和青少年時期的一種神經精神疾病，主要表現為不自主的、反復的、快速的、一部位或多部位肌肉運動性抽動和發聲抽動[1-3]，并可伴有注意力不集中、多動、強迫性動作或其他行為癥狀，神經心理發育存在不同程度的損害，影響患兒的健康成長。其起病年齡為2～21 歲，以5～10 歲最多見，10～12 歲最嚴重，且男性多于女性，男女之比（3～5）:1，總的患病率為6.1%，且呈現逐年上升的趨勢[4-6]。常因緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、感染等因素導致癥狀加重，情緒穩定或集中注意力時癥狀有所緩解。治療時應綜合評估病情。

按美國精神病學會出版的《精神障礙診斷與統計手冊》第5 版（DSM-V）進行診斷分類，可分為短暫性TD（TTD）、慢性TD（CTD）及抽動穢語（Tourette）綜合征（TS）[7]。

1.2 注意力缺陷多動障礙

ADHD 是兒童時期常見的行為障礙之一，容易被誤診為是兒童一般的行為問題，從而經常被家長忽視。也是兒童時期最常見的一種神經發育性疾病。全世界大約有3.4%的兒童和青少年受到影響[8]。此病的主要表現為與年齡不相符的注意力不集中和不分場合的過度活動、情緒沖動并伴有認知障礙和學習困難等。學齡期兒童患病率為3%～6%，我國報告為4.31%～5.83%[9]，其主要特征為注意力缺陷、沖動行為和多動，主要癥狀出現12 歲之前，部分可延續至成年。近年來發病率有逐年上升的趨勢。ADHD 對兒童和青少年的學習、認知、行為、情緒和社交等多方面造成不良影響，甚至導致安全事故、意外傷害和藥物濫用的發生率增高。確認ADHD 的表現是否在更小年齡階段出現至關重要[10]，影響其治療及預后。

美國精神病學會2013 年出版的《精神障礙診斷與統計手冊》第5 版（DSM-V）將ADHD 分為兩個主型：注意障礙型和多動與沖動型。ADHD 癥狀在兩個或更多環境中（如家庭和學校）均表現出來，并對日常生活產生不良影響。

1.3 抽動障礙共患注意力缺陷多動障礙

TD 患兒常共患1 種或多種行為障礙，包括ADHD、學習困難、強迫障礙、睡眠障礙、自傷行為、品行障礙、學習障礙（LD）、情緒障礙、焦慮癥、對立違抗、孤獨癥譜系障礙等，其中以ADHD 最多見，在兒童和成人病例中占60%以上[11]。共患主要出現在慢性運動或發聲TD 和Tourette 綜合征（TS），尤其是TS 病例。共患ADHD 患兒部分可隨著年齡增長，抽動癥狀發作有減少或消失趨勢，但ADHD 癥狀可持續至成年期，因此在治療時應多方面綜合制定方案。

臨床診斷需同時滿足TD 和ADHD 的診斷標準，均以DSM-5 為主。國外相關研究發現[12-13]，共患ADHD 的TD 患兒較單純TD 或ADHD 在持續注意力損害、沖動行為、認知功能損害等方面更明顯。共患ADHD 是影響認知功能的最主要原因，可能與ADHD 的患兒中樞神經系統發育遲緩有關，是神經精神發育延遲的結果；共患ADHD 對學習影響明顯，可影響包括應用學習、執行功能困難、集中注意困難；共患ADHD 患兒易出現更多的情緒、行為及學習問題，嚴重時影響患兒的成長與發育。共患ADHD 也是引起主觀生活質量明顯下降、生活滿意度下降、個性缺陷、自我意識發展不良的主要原因。

2 神經電生理

2.1 腦電圖的分析

腦電圖作為神經系統疾病最重要的輔助診斷方法之一，對腦功能的異常敏感性非常高，且具有安全、無刺激、無痛、無創性的特點，可重復進行，廉價、方便且易操作。在鑒別腦功能、器質性損害或排除癲癇等疾病方面起重要作用。定量腦電圖是現代科學技術特別是計算機技術、信號處理技術與傳統腦電圖檢測技術相結合的產物，目前臨床上已將該技術應用到精神病、癲癇、藥物定量分析等領域，并且研究在生理病理狀態下的腦功能。其中定量腦電波技術是借助計算機將原始腦電波通過博里葉變化后獲得的腦電功率變化圖譜[14]，可以直接觀察不同波段腦電波的功率信息，腦電波功率變動范圍在每秒1 ～3 0 次，可劃分為 四個波段，即δ（1 ～3 H z）、θ（4～7 Hz）、α（8～13 Hz）、β（14～30 Hz）。兒童的不同年齡段其腦電波是有所不同的，隨著兒童的生長發育，其腦電波也在發生相應的改變。在嬰幼兒期，θ 節律為優勢節律，到學齡期前后，逐漸成熟至α節律占優勢。近年來對兒童不同認知障礙或認知功能的腦成像研究越來越多，腦電圖對認知功能的診斷功能也越來越受到重視。通過定量腦電圖的分析，我們可以更加清晰地觀察患兒腦功能的變化，為早期診斷提供客觀依據。

2.2 TD 患兒腦電圖的分析

TD 患兒腦電圖常以非特異性改變為主，主要表現為基本節律調節調幅不良、α 波減少、波形不規整、慢波增多等。文獻報道[15]，TD 患兒的腦電圖異常率為22.9%～79%，隨病情程度的加重，腦電異常率亦增高。Hyde 等[16]對11 對8～26歲患有TD 的同卵雙生子的定量腦電圖進行研究發現，其中9 對雙生子在抽動表現的嚴重程度上有差異，臨床表現越嚴重，其EEG 異常率就越高，多數是額中央θ 活動增多，表明基底節外功能異常，提示腦電圖異常率與病程時間長短及嚴重程度存在一定對應關系。慢波增多以及基礎節律變慢，提示皮層中樞對皮層下的運動和發聲尚不能有效控制，大腦功能發育尚不成熟。因此腦電圖可為TD 患者病情的診斷提供科學、有效的客觀參考依據。

2.3 ADHD 的腦電圖分析

ADHD 患兒主要表現為與發育水平不相稱的注意力不集中、多動及沖動、認知障礙及學習困難等。其定量腦電圖主要表現為背景腦電活動頻率和波幅的變化，即慢波活動增多，快波活動減少。主要表現在α 節律平均頻率及平均波幅明顯降低，且θ 波活動增加，前腦區的總功率及θ/β 升高，均表明其神經系統抑制功能成熟遲緩，可能在行為上就表現易沖動，注意力不集中[17-18]。因此腦電圖的異常改變可以為ADHD 早期診斷提供客觀指標。

2.4 TD 共患ADHD 患兒腦電圖的分析

目前關于共患病患兒腦電圖的研究國內外尚少。有的學者研究發現伴ADHD 的TS、EEG 局部異常多于廣泛異常，且以額葉受累多見，其彌漫性慢波增多，表明神經系統抑制功能成熟遲緩，皮層下釋放增強，在行為上則表現為興奮、易沖動、注意力渙散和動作增多；不伴ADHD 的TS 廣泛異常多于局部異常[19]。國內學者[20]通過研究發現伴或不伴ADHD患兒腦電圖的非特異性改變之間存在差異，伴ADHD 比不伴ADHD 的TS 受累部位更廣更嚴重，額葉受累以伴ADHD 的TS 較多見，皮層受累也較單純TS 嚴重，其慢波活動較多。

3 認知功能的研究

認知功能主要反映知覺、記憶、思維、學習、情感等心理過程及其功能水平。兒童多種疾病如ADHD、孤獨癥、腦性癱瘓等均可導致不同類型的認知功能障礙。神經心理學的研究已經證實事件相關電位與認知功能損傷存在相關性，能作為早期診斷指標[21]。

事件相關電位（ERP）反映認知過程中大腦的神經電生理活動，是受試者對具有信息意義的刺激信號認知加工時記錄到的腦誘發電位，是用以評價認知功能的客觀電生理依據。其中P300 主要反映認知的注意力及記憶功能[22]，潛伏期與信息處理階段注意力是否集中有相關性，波幅反映受到刺激后腦功能被激活的程度。臨床上主要用于神經科疾病的認知功能評估，具有安全、無刺激、無痛、無創性、易操作的特點。目前，P300 已被廣泛應用在兒童認知障礙的臨床診斷中。

3.1 P300 在TD 患兒中的研究

近年來國內外許多研究發現TD 患兒在認知功能方面存在一定的障礙。國外研究[23]發現TD 患兒P300 的潛伏期延長、波幅降低。張毅力等人[24]通過對30 名兒童研究發現，TD 患兒可能存在持續性注意力損害，其P300 潛伏期延長，波幅降低，與國外研究結果一致，由于TD 患兒存在一定認知功能的障礙，表現在P300 的潛伏期延長，各類型之間無差異。因此P300 可有效地應用在TD 的診斷及療效評價中。

3.2 P300 在ADHD 患兒的研究

ADHD 患兒在認知功能方面也存在著一定障礙。國外研究[25]發現ADHD 患兒的P300 潛伏期延長，提示ADHD 患兒大腦功能存在注意加工功能的缺失和速度加工的降低。國內陶丹紅等[26]通過對60 例兒童進行P300 的研究發現ADHD患兒P300 有顯著改變，主要表現P300 潛伏期延長和波幅降低，提示ADHD 患者存在認知功能異常。P300 反映認知和注意功能，可有效地應用在ADHD 的診斷及療效評價中。

3.3 P300 在TD 共患ADHD 患兒中的研究

關于TD 或ADHD 患兒認知功能的研究國內外較多，但對共患病兒童認知功能的研究較少。陳會等[27]在事件相關電位P300 研究中發現ADHD 組與TD 組二者比較差異無統計意義，可能與TD 患兒常共患ADHD 有關。Elizabeth 等[28]研究發現TS 共患ADHD 患兒的認知功能損害較TS 患兒更為嚴重，其P300 潛伏期明顯延長。國內外此方向研究尚少，此方向仍需進一步研究。

4 結論

綜上所述，TD 共患ADHD 患兒存在持續性注意力損害、沖動行為、認知功能損害，腦電圖及P300 可為早期診斷提供客觀依據。由于目前國內外研究尚少，此方向仍需進一步研究。在治療TD 時，要考慮到其常常共患其他行為障礙，尤其是ADHD，導致治療過長較漫長、曲折，應綜合患兒總體情況，制定合理治療方案。