以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的巨細胞動脈炎誤診分析

邵志偉，龐麗霞

（呼倫貝爾市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

巨細胞動脈炎（Giant Cell Arteritis, GCA）又稱顳動脈炎，是一種發(fā)生于老年人的慢性、肉芽腫性動脈全層炎癥，是一種大動脈炎，病因未明。炎癥主要累及主動脈發(fā)出的腦動脈分支，最常見于淺表顳動脈、椎動脈、眼和睫狀后動脈[1]。老年人因免疫力低下,常常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，而表現(xiàn)為發(fā)熱、缺乏相應(yīng)器官的伴隨癥狀和隱匿感染，巨細胞動脈炎是老年人不明原因發(fā)熱（Fever of Unknown Origin, FUO）的重要鑒別診斷之一[2]。本文報道1 例我科近期收治的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的巨細胞動脈炎，初期考慮為感染性發(fā)熱，后轉(zhuǎn)至北京中日醫(yī)院進一步明確診斷，給予針對性治療后好轉(zhuǎn)。

1 病例資料

患者王某某，男，65 歲，于2019 年8 月29 日于我院住院。主訴：發(fā)熱5 d 伴咳嗽、咳痰2 d。患者于入院前5 d 無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達38.7 ℃，伴有周身肌肉疼痛、食欲減退，無寒戰(zhàn)，無乏力、盜汗，無胸痛、咯血，無胸悶、氣短。入院前2 d 出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，偶有黃色粘痰，于社區(qū)醫(yī)院及我院急診靜點頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4 d，癥狀未見好轉(zhuǎn)，再次就診于我院急診化驗血常規(guī)WBC 10.64×109/L，NEUT%71.3%，C 反應(yīng)蛋白227.5 mg/L，以發(fā)熱待查收入我院呼吸科。病程中間斷劍突下疼痛，無意識障礙，無腹脹、腹瀉，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：3 個月前因左肺上葉炎性腫物于我院腫瘤外科行手術(shù)治療，否認高血壓、糖尿病等慢性病史。無外傷及輸血史。否認肝炎、結(jié)核病史。否認藥物過敏史。入院查體周身皮膚黏膜無皮疹、出血點，咽部充血，扁桃體無腫大，心、肺、腹查體未見明顯異常，雙下肢無水腫。輔助檢查：化驗血沉52 mm/h，胸部CT：左肺上葉部分切除術(shù)后，雙肺多發(fā)肺不張，雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)（我院2019 年8 月22日）。入院后給予乳酸左氧氟沙星及磺芐西林聯(lián)合抗感染治療，患者仍有發(fā)熱，于2019 年9 月2 日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科。復(fù)查胸部CT，進一步行全腹CT 檢查未見明顯異常，反復(fù)留取血細菌培養(yǎng)陰性，骨髓穿刺建議查感染，建議追查。乳酸左氧氟沙星及磺芐西林靜點6 d 后發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例較前升高，C 反應(yīng)蛋白較前下降，抗生素升級至美羅培南靜點5 d，發(fā)熱仍無好轉(zhuǎn)，期間應(yīng)用地塞米松5 mg 入壺，體溫下降1 天半左右后再次升高，給予甲強龍40 mg，日二次，靜點1 d，40 mg，日一次，靜點1 d 后轉(zhuǎn)至北京中日醫(yī)院進一步診治。于中日醫(yī)院化驗血沉44 mm/h，C 反應(yīng)蛋白9.1 mg/L，化驗病毒、細菌等感染方面及自身免疫方面相關(guān)化驗均未見明顯異常，行PET-CT 檢查除外惡性腫瘤可能，住院期間患者出現(xiàn)間歇性顳頜關(guān)節(jié)運動障礙，偶有雙側(cè)顳部頭痛，遂進一步行顳動脈超聲檢查示雙側(cè)顳動脈管徑寬窄不一，明顯增厚，右側(cè)為著，考慮炎癥改變，雙側(cè)顳動脈阻力增高。腋動脈、椎動脈超聲未見異常，雙側(cè)頸動脈、鎖骨下動脈、雙上肢及雙下肢動脈粥樣硬化，部分合并斑塊形成。診斷方面：老年男性，發(fā)熱伴肌痛，血沉明顯增高，新發(fā)顳頜關(guān)節(jié)運動障礙及頭痛，顳動脈超聲示雙側(cè)顳動脈炎，考慮巨細胞動脈炎診斷明確。治療：9 月23 日起給予甲強龍40 mg，日一次，靜點+8 mg，睡前一次，口服，9 月30 日調(diào)整為甲強龍32 mg，日一次，靜點+8 mg，睡前一次，口服，10 月05 日調(diào)整為甲強龍32 mg，日一次，靜點+4 mg，睡前一次，口服，同時加用甲氨蝶呤10 mg，每周一次，口服+托珠單抗28 mL，靜點一次，同時給予護胃、預(yù)防骨質(zhì)疏松等對癥治療。患者在治療過程中出現(xiàn)腹瀉，便涂片提示難辨梭菌感染，給予甲硝唑及雙歧桿菌活菌治療后腹瀉消失。患者后無發(fā)熱及頭痛，炎癥指標明顯下降，治療有效，好轉(zhuǎn)出院。目前患者未再發(fā)熱，激素逐步減量，每月規(guī)律應(yīng)用托珠單抗，復(fù)查血常規(guī)基本正常，C 反應(yīng)蛋白及血沉等炎癥指標較平穩(wěn)，門診規(guī)律隨訪中。

2 討論

目前臨床上仍沿用1990 年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的巨細胞動脈炎分類標準[3]：滿足其5 項標準中的3 項即可診斷為巨細胞動脈炎。本文患者符合其分類標準，且行相關(guān)化驗、檢查除外其他疾病。巨細胞動脈炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，但最常見且首發(fā)的癥狀的是頭痛，有報道結(jié)果顯示82.2%的患者出現(xiàn)頭痛[4]，可表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)顳部較尖銳而劇烈疼痛，頭皮觸痛。視力障礙是臨床上僅次于頭痛的主要表現(xiàn)，表現(xiàn)為視力下降、復(fù)視、甚至失明。顳頜關(guān)節(jié)間歇性運動障礙為巨細胞動脈炎的特征性表現(xiàn)，主要由于局部缺血所致。此外還有一些非特異性癥狀，包括發(fā)熱、食欲減退、肌肉疼痛、乏力、淋巴結(jié)腫大等。本例患者以發(fā)熱起病，病初未出現(xiàn)頭痛、視力下降、下頜跛行等特征性表現(xiàn)，且炎癥指標明顯升高，行骨髓穿刺提示感染，所以當時考慮為感染性發(fā)熱，未考慮巨細胞動脈炎。實際上巨細胞動脈炎是老年人不明原因發(fā)熱的重要病因，歐洲大于65 歲的老年人不明原因發(fā)熱病因的研究顯示，結(jié)締組織病的比例接近1/3，而巨細胞動脈炎占結(jié)締組織病的一半左右[5]，但我國醫(yī)師普遍對其認識相對不足，在基層醫(yī)院尤其如此。部分患者以不明原因發(fā)熱起病，表現(xiàn)為全身炎性反應(yīng)狀態(tài)重和缺血癥狀少見，此時應(yīng)警惕巨細胞動脈炎的可能。在本例患者的診治中，診斷的關(guān)鍵是病程后期出現(xiàn)間歇性顳頜關(guān)節(jié)運動障礙及雙側(cè)顳部頭痛等相對特異的癥狀，進一步及時行顳動脈超聲檢查提示顳動脈炎，從而明確診斷。本例也提示我們血管超聲等影像診斷手段在巨細胞動脈炎的診斷中起著日益重要的作用。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會2011 年發(fā)布了關(guān)于巨細胞動脈炎的治療指南[6]：糖皮質(zhì)激素是治療巨細胞動脈炎的主要藥物，免疫抑制劑可選擇環(huán)磷酰胺等藥物。2016 年系統(tǒng)綜述顯示[7]輔助應(yīng)用甲氨蝶呤可減少20%～44%的激素累積劑量，巨細胞動脈炎的疾病復(fù)發(fā)率可減少36%～54%。其他免疫抑制劑可選擇硫唑嘌呤、霉酚酸酯和環(huán)孢素等。生物制劑中妥珠單抗（雅美羅）可使巨細胞動脈炎的緩解率提高2～4 倍。該患者經(jīng)過上述規(guī)范治療，取得了較好的治療效果。隨著我國人口老齡化的增加，老年人占人口的比例不斷增加，巨細胞動脈炎的發(fā)病率將會隨之逐步增加，從而會帶來巨大的社會及經(jīng)濟負擔(dān)。巨細胞動脈對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)十分明顯，早期診斷加上及時治療大多數(shù)患者預(yù)后良好。因此臨床醫(yī)師需加強對此病的認識，尤其是當患者癥狀不典型時，要仔細詢問病史、詳細查體（雙側(cè)顳動脈觸診），及時行紅細胞沉降率及顳動脈彩超等化驗、檢查，必要時行顳動脈活檢，盡量減少誤診及誤治，力爭早期診斷、早期治療。