獨立型急救中心院感管理體會

管永青，徐盟，韓大朋

（昆山市急救中心，江蘇 昆山）

0 引言

為規范救護車消毒管理和院感防控工作，保障院前急救和轉運中醫療安全和質量，我中心通過分析在院前急救過程中發生醫院感染的相關因素[1]，建立健全的各種感染管理制度，落實消毒隔離技術規范，預防和控制醫院感染的風險，保證患者的醫療安全。目前我國院前急救系統大致分為四類[2]，即依附型、指揮型（純調度型）、獨立型、綜合型，前兩種模式下所產生的醫療廢棄物帶回急救站所在醫院按照院內醫療廢棄處置即可，其他院感管理以所在醫院為主導；綜合型急救中心二級及三級急救網絡，站點設在區域醫院或者社區衛生院當中，院感管理和醫療廢棄物處置主要依托醫院與前兩種模式類似，不在本文重點討論范疇，本文重點探討的是獨立型急救中心對于醫院感染的管理，這一建制的急救中心或者急救分站院感管理過程中普遍存在類似的問題，其中又以救護車的消毒隔離和醫療廢棄物處置問題最為突出，醫療廢物是指醫療衛生機構在醫療、預防、保健以及其他相關活動中產生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。醫療廢物中不同程度的含有多種細菌、病毒、寄生蟲卵和其他有害物質，這些有害的醫療廢物在疾病的傳播、流行過程中起到擴散作用，若處理不當就可能污染空氣、水源和周圍環境，不僅會傳染給病人和工作人員，造成疾病的流行，還會威脅到生態平衡[3]，因此，規范醫療廢物管理，安全、合理處置醫療廢物已成為衛生監督管理部門面臨的重要課題。我們對蘇南地區的獨立型急救中心以及二級以上急救分站院感管理情況進行梳理，得到一些體會與大家探討。

1 存在相關問題

1.1 地區人口密集

蘇南地區是中國人口較為密集的區域之一，戶籍人口和流動人口的總數較大，院前急救承擔的社會責任大，總體出車總量明顯高于其他地區，爆發感染性疾病傳播潛在危險和院感管理的難度都明顯高于其他地區。

1.2 急救資源不足

急救分站的建立往往依托消防、公安、高速公路管理等部門，這些部門均為普通辦公場所，設計時沒有考慮救護車終末消毒、醫療廢棄物處置及排污通道等問題。

1.3 缺乏監督檢查機制

執行急救任務時，救護車輛為獨立的院感單元，院感的執行與預防靠出車人員的自我約束，缺少相應檢查和監督機制，給救護車污染的消毒和醫療廢棄物的管理留下真空地帶。

1.4 急救現場復雜

面對需救治的病人情況不明確，診斷和既往病史存在隱瞞的可能性，因此對于疾病基本的預防措施有比較大的缺失，對救護車終末處理就更加困難。衛生部《醫院消毒衛生標準》對救護車環境空氣細菌菌落總數衛生標準沒有明確規定，我們暫將它歸屬于Ⅲ類環境，其空氣細菌數要求≤500 cfu/m3，把手、坐墊、擔架、車座、車廂內壁、氧氣袋用500 mg/L“84”消毒液擦拭3 遍，血壓計袖帶用500 mg/L“84”消毒液浸泡30 min；聽診器、血壓計、體溫計用75%乙醇擦拭3 遍，氧氣濕化瓶用500 mg/L 含氯消毒劑浸泡0.5 h 再用清水沖洗干凈晾干備用，這些在現實工作中很難嚴格按照要求完成。

急救車輛長期處于戶外顛簸，急救車載藥品耗材損毀率明顯高于醫院普通科室，一次性物品及常備藥品破損時有發生，破損時間難以把握，加大院感事件發生的概率。

1.5 從業人員重視程度不足

急救醫護人員往往對患者疾病處置、服務流程和安全轉運更為重視，往往忽視處置后醫療產生的醫療廢棄物、急救艙的清潔消毒，另外急救醫護人員進行的相關知識培訓很少，有的駕駛員和擔架員根本不知道如何分類，而且沒有相關人員專業從事該項工作，做不到專人專管。

1.6 規范和處置流程缺乏

由于院前區別于傳統的醫療機構，很難完全按照醫院有關規范和流程進行監管，而獨立型急救中心、分站對于院感的管理至今仍處于摸索和探討過程，缺乏相對統一和較為一致性的意見。

1.7 財政經費相對不足

目前全省大部分地市的急救隊伍存在人員招聘困難，經費支持不到位等一系列問題。急救人員編制和隊伍穩定性較差的背景下，很難成立單獨的院感部門對院前急救的醫院感染進行有效管控，多由護士、后勤、醫生等兼職完成。

2 應對措施

2.1 加強醫院感染知識培訓

對急救中心（急救分站）醫務人員、駕駛員、擔架員以及社會招聘參與院前工作的急救員定期進行醫院感染知識培訓，使他們掌握消毒方法和自我保護措施。將醫院感染知識納入新員工崗前培訓考核，培訓并考核通過后方可入職。

2.2 建立長效管理機制

建立由中心主任、急救科、綜合辦公室以及后勤總務組成的感染管理控制小組，爭取領導重視和加大投入，配備專職人員，明確分工，責任到人，強化監督醫療廢棄物管理制度、流程、規范的執行。利用現代化信息技術手段，采用視頻隨機抽查；定期考核現場檢查等方式監督管理，并與績效考核掛鉤[4]。

2.3 制定科學合理的規范制度

建立既符合《醫療機構管理條例》《醫院感染管理辦法》《醫療廢棄物管理條例》等法律、法規的規定，又能與所在急救中心（分站）自身特點結合的規范和處置流程。定期針對相應流程在運行過程中產生的問題對照制度規范進行糾正和總結。

2.4 調度人員源頭把關

將關于疑似傳染病的詢問納入調度派單前常規詢問條目，如流感病人、肺炎病人可詢問是否有呼吸道相關傳染病史。對于跨區域轉院的病人在轉院派單前詢問是否有傳染病史，并在出車單上注明。

2.5 加強財政投入，規劃布局重點

呼吁相關部門對院前有關院感加大投入，設立專門的救護車消毒空間、設備等，如救護車內可以采用光觸媒涂層消毒液，這是當今世界上最先進的室內、車內空氣凈化產品，其抗菌徹底，無公害，它具有殺菌、降解有毒氣體、除臭、防霉、防污、凈化空氣等諸多優點，對救護車進行消毒殺菌效果達100.0%，24 h 后平均殺菌率91.2%，48 h 后平均殺菌率79.5%，但是價格較為昂貴而且需專人負責。

2.6 加強區域醫院協調合作

對于傳染病病人轉運時，該病人信息有義務相互告知，以便提前做好準備工作。救護車轉運期間所產生的醫療廢棄物可以在目標醫院進行處理，救護車內部清潔也可在目標醫院臨時處理，以免影響后續出車。

2.7 強化責任，建立應急預案

把急救體系院感管理納入急救中心、急救站管理相關考核，實行責任定崗同時制定相應的預案，模擬醫療廢棄物意外散落、丟失等情況造成的污染后，急救人員可采取的積極的應對措施，明確各自職責、消毒措施和防護等級，反復培訓。

3 總結

院前急救和轉運工作面對的病人不可預測、隨時變化、風險多端，每一個病人都有可能在急救車這個狹小的空間內留下傳染源，另外醫療垃圾所含的病菌是普通生活垃圾的幾十倍甚至上千倍，會嚴重危害人體的健康，成為流行病的源頭[5]。加強院前急救部門的院感管理是重中之中，嚴格管理與監督，制定相關監督處罰條例，才能有效控制院感對患者、工作人員和環境的威脅，才能創造良好的社會效益。同時我們希望能針對院前急救中心（分站）醫院感染管理盡早出臺相對應的規范，同時加強急救從業人員職業培訓，加強管理醫院感染的執行力的培訓考核監督，從而改善車內環境和醫療安全，有效降低急救車內患者被感染的幾率，保障百姓健康，同時為環境保護做貢獻。