關節鏡技術治療脛骨平臺外后髁骨折的體會

何禮

（山東省萊州市中醫院 骨科，山東 萊州）

0 引言

脛骨平臺骨折為常見的關節內骨折，多伴有韌帶、半月板、關節軟骨的損傷，若不及時進行恰當的治療，將會造成骨折畸形愈合及關節功能障礙[1]。累及后外側髁的脛骨平臺骨折臨床上比較少見，約占全部脛骨平臺骨折的7%。由于骨折塊偏于后外側，而膝關節后外側結構較復雜，包含腓總神經、外側副韌帶、腘肌腱、弓狀韌帶、關節囊等結構，后外側入路增加醫源性損傷風險，若采用外側手術入路則骨折部顯露困難。筆者自2014 年7 月至2018 年5 月，采用關節鏡技術治療此類損傷14 例，取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

2014 年7 月至2018 年5 月選取MFB-Ⅰd 型脛骨平臺骨折14 例，男9 例，女5 例；年齡28～70 歲，平均47.5 歲。受傷原因：高處墜落傷6 例，車禍致傷5 例，摔傷3 例。其中5例伴有半月板、關節軟骨損傷，伴前交叉韌帶脛骨止點骨折1例。骨折分型采用MFB 分型，該分型將脛骨平臺骨折分3型，每型又分3 個亞型。術前行X 線、CT、MRI 影像學檢查，本組所選病例均為MFB-Ⅰd 型，平臺外后髁塌陷約10～15 mm，外后方皮質骨尚完整。患者傷后2～7 d 手術，住院時間5～7 d。

1.2 方法

術前處理：入院后，予抬高患肢30°，指導患者進行股四頭肌等長收縮訓練及踝關節背伸練習，促進患肢腫脹消退，待出現皮紋后進行手術。術前予頭孢呋辛鈉1.5 g 加入250 mL 生理鹽水中靜滴以預防感染。

手術方法：手術采用全麻或者硬膜外麻醉。患者取仰臥位，大腿近端安放氣囊止血帶，術區常規消毒，鋪無菌手術巾。首先在髕韌帶內外側做0.5 cm 小切口，建立關節鏡觀察和操作通道，沖洗關節直至視野清晰，探查半月板、關節軟骨及前后交叉韌帶損傷情況，膝關節屈膝90°呈4 字體位，增大外側關節間隙，刨削刀置于外側半月板后角下方，進一步清除骨折部淤血，觀察平臺外后髁骨折移位及塌陷情況。

骨折處理：充分顯露骨折部后，將脛骨后交叉韌帶導向器設為50°后置于骨折部，在脛骨結節外側1.5 cm 左右鉆入導針，關節鏡監視見導針至骨折中央部鉆出約2 mm，取出導向器，透視監視下將8 mm 空心鉆頭經導針鉆取骨隧道至關節軟骨下1.0 cm 處，取出空心鉆頭及導針，關節鏡監視下用6 mm 實心圓柱棒經骨隧道行撬撥復位，可適當擴大骨隧道，便于調整撬撥范圍，經骨隧道行自體髂骨或同種異體骨打壓植骨，如骨折范圍較小，復位滿意，可不予植骨。關節鏡監視見骨折復位滿意，關節面平整。在脛骨平臺外后方軟骨下約1.0 cm 處鉆入兩根2.0 mm 克氏針，探鉤探及骨折穩定。克氏針進針點均位于腓骨小頭后緣延長線前方，以避免損傷腓總神經。透視確定克氏針位置，測深后經克氏針擰入兩枚6.5 mm 空心螺釘支撐固定骨塊，取出導針。再次透視正側位見骨折復位滿意，空心螺釘固定可靠。

視半月板損傷情況：白區撕裂患者行修整成形術，紅區或紅白區撕裂患者行縫合修復。對前交叉韌帶下止點撕脫性骨折，復位后采用鋼絲或空心拉力螺釘固定，前后交叉韌帶斷裂者可行一期重建。術畢縫合切口，患肢采用彈力繃帶加壓包扎。

術后處理：術后抬高患肢，促進肢體消腫，常規使用抗生素。麻醉消退后即可行股四頭肌舒縮、踝泵鍛煉。按照“早期活動、晚期負重”的原則，鼓勵患者早期下地扶拐行走，4周內不負重[2]，8 周內避免屈膝負重，合并膝關節韌帶損傷者使用支具固定6～8 周后，進行屈伸功能鍛煉。

2 結果

隨訪6～12 個月，平均10 個月。療效根據美國特種外科醫院膝關節評分系統（HSS 評分）評定。其中優（≥85 分）9 例，良（70～84 分）3 例，可2 例，優良率：85.7%。術后無感染、深靜脈血栓、內固定松動發生。

3 討論

脛骨平臺承載著膝關節的負荷，骨折多伴有不同程度的關節面的塌陷和破碎，同時伴有半月板損傷、韌帶損傷等并發癥，病情復雜，處理難度大，屬于關節內骨折，臨床較為常見[3]。脛骨平臺骨折多見于交通事故傷、高處墜落傷，軸向作用力、水平側方應力或者兩者混合是其主要的損傷機制，對膝關節的穩定、形態、功能具有較大的影響。不妥當的處理將造成患者膝關節的功能受損，嚴重影響患者的工作及生活。

3.1 手術適應證的選擇

本研究主要納入研究對象為后外側髁脛骨平臺骨折（MFB-Ⅰd 型）。脛骨平臺后外側髁后方有脛后血管、神經行走于腓腸肌外側頭與比目魚肌之間，外下方有腓動靜脈，腓總神經走行于股二頭肌深面，腓腸肌外側頭肌肌肉豐厚，這給傳統后外側手術入路顯露范圍有限，手術操作較困難[4]。因而本研究在治療脛骨平臺后外側髁骨折的過程中引入關節鏡技術，通過微創的方法評估關節內損傷情況、關節面塌陷情況、半月板及交叉韌帶損傷情況，并在關節鏡視野的幫助下完成骨折的復位、半月板及韌帶的修復。目前臨床上常用的脛骨平臺骨折分型為Schatzker 分型，通過膝關節X 線將脛骨平臺以二維形態分型[5]，當骨折累及后外側關節面或后柱時，該分型無法全面的對骨折進行細致、全面的評估。本研究分型采用了于吉文MFB 型，其基于羅從風的“三柱理論”，通過三維CT 重建，形象立體的展示脛骨平臺骨折的損傷情況，并將脛骨平臺骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3 型，每型再分為3 個亞型，更加準確地判定骨折部位，評估骨折關節面壓縮及骨塊的移位情況。本組病例均為后外側髁脛骨平臺骨折（MFB-Ⅰd 型）。

3.2 關節鏡優勢

近年來，隨著醫療技術的日新月異，精準醫學與微創醫學逐漸成為治療脛骨平臺骨折的新趨勢。自1985 年Jennings[6]首次運用膝關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折，關節鏡輔助下微創內固定技術吸引了越來越多的學者的關注。相對于傳統手術方式而言，關節鏡技術具有微創精確復位的優點[7]：①較高的解剖復位率，有研究表明關節鏡監測下脛骨平臺骨折解剖復位率高達95%，遠高于開放性手術55%解剖復位率[8]。②明確診斷關節內軟組織損傷情況，在治療脛骨平臺骨折的同時，可以對半月板和交叉韌帶的損傷情況進行評估，并可做到一期修復。③微創固定，小切口減少了對深層肌肉組織、關節囊的損傷，降低了術后發生感染的幾率，可以早期進行膝關節功能鍛煉，減少了傳統傳統手術帶來的術后關節僵硬等并發癥。關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折具有創傷小、療效肯定、術后并發癥少等優點，具有臨床推廣的價值。

3.3 術后康復

對患者進行合理的術后功能鍛煉指導格外重要。術后需行6～8 周支具固定，于術后第2 天指導患者行股四頭肌收縮鍛煉、小腿三頭肌收縮鍛煉，1 周內主要行下肢肌肉等長收縮鍛煉，膝關節可屈膝至30°～50°，術后2 周可適度增加膝關節活動度，可屈膝至60°～90°，術后4 周，可屈膝至120°左右。在患肢不負重的情況下，術后1 周即可拄拐下地。術后定期行X 線檢查，指導患者功能鍛煉。

3.4 局限性分析

關節鏡下對脛骨平臺骨折復位需要一定的手術技巧，對關節鏡操作要求較高；關節鏡視野存在一定的局限性，關節外損傷往往被忽略，難以發現；高能量及嚴重的關節面塌陷，關節鏡下難以全面徹底的處理；鏡下操作可能會造成無移位的骨折塊分離；若鏡下操作時間較長，可能會造成生理鹽水滲到肌間隙，引起骨筋膜室綜合征。

4 小結

本研究通過對14 例外側髁脛骨平臺骨折（MFB-Ⅰd 型）合膝關節韌帶損傷的患者術后隨訪發現：關節鏡引導下微創固定操作簡單，療效確切，可在處理骨折的同時處理半月板及韌帶的損傷，術后無感染及關節畸形愈合的發生，可顯著縮短病程，改善膝關節功能，提高患者生活質量。