我市工傷保險異地就醫醫療費用結算問題分析

陳培英

（內蒙古烏蘭察布市中心醫院，內蒙古 烏蘭察布）

0 引言

我國人口流動的速度較快，加大了醫療結算的工作量，導致醫院結算時出現排長隊，導致醫院接診壓力增大。異地醫保的結算人群主要有四類，即異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員及異地轉診人員[1]。本文就我市工傷保險異地應醫醫療費用結算問題進行探討，現報道如下。

1 異地就醫醫療管理的現狀

1.1 缺乏完整的結算管理體系

醫院結算管理過程中建立一個完整的管理監督體系是必不可少的，一套完整的管理體系的建立是由多方面因素決定的，醫院管理者的管理能力和醫院的整體實力和所有醫務人員的整體素質都是影響醫院整體管理的重要因素，要做到在新的工傷保險及醫療保險[2]。醫院每個科室及每個部門之間的資金結算到最后會由結算人員進行統一的管理分析，若結算人員的管理工作不到位會導致工作質量的下降，從而阻礙了醫院經濟效益的提升及整體發展。

1.2 工作效率低

結算人員的專業素質及綜合能力是影響工作效率的重要因素，目前我國醫院的醫療費用結算人員知識相對傳統，對工傷保險及醫療保險的認知和理解相對薄弱，不能高效、高質量的對患者的費用進行分析結算[3]。在目前的工傷保險和醫療保險改革的環境下沒有經過專業的培訓和考核的結算人員而不能對目前復雜、綜合性較強的保險形式進行分析運用，導致數據產生誤差或是工作過程中產生漏洞，不利于醫院的發展和管理及患者自身的權益。

1.3 網絡落后

由于醫院的信息網絡技術不夠而導致醫院結算人員對目前的形式了解度下降，不能及時的根據環境做出調整和改變，從而降低醫院的工作效率，讓患者在進行醫療費用結算時所等待的時間較長，從而對醫院整體工作效率造成影響[4]。通過網絡技術來對醫院的結算工作進行配合開展，從而讓結算人員能夠對患者醫療費用信息及所用保險的報銷進行管理。信息數據的傳導管理能夠降低醫院的運營成本，方便各個部門之間的交流和合作，醫療費用結算人員也可以通過網絡的傳遞來提高工作效率，從而加強整個醫院的工作效率。

1.4 異地醫保人數增加

目前我國醫療保險及工傷保險政策主要分為就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理這三個方面。由于每個地方的規定與政策不同，所結算的內容也因地制宜，且異地患者的人數也漸漸增加，政策的不同也會導致結算人員的工作難度增加，在進行結算的過程中會出現一些解決困難或無法解決的情況，大大降低了結算人員的工作效率。

1.5 地區報銷差異

我國的工傷保險政策及醫療保險政策實行的都是屬地化管理，每個地區的報銷比例與報銷藥物等方面也因地制宜。患者在外地醫院進行治療后，患者的住院費、藥品、診療費等都要按照參保地報銷比例結算，每個地區所報銷的內容及報銷比例不同就會導致結算方式的不同，這是異地就醫的一個重難點。結算人員要處理好報銷過程中的問題，保障患者權益的過程中提升醫院的治療效率。

2 加強異地醫療費用結算管理的策略

2.1 建立科學的結算管理體系

結算管理是醫院對整體結算人員進行管理的重要手段，通過結算管理可以得知醫院的整體經濟發展方向及國家工傷保險、醫療保險的報銷政策走向。優質的、有效的結算管理體系能夠對患者所報銷的內容和金額進行分析，從而對患者進行正確的、有效的報銷[5]。通過建立科學的、完整的結算管理體系對各大地方的報銷政策進行分析，從而提升醫院的結算管理水平和結算質量，及時的分析原因，并根據實際情況做出調整，并確定調整后的合理性。

2.2 明確結算目標，保障患者的權益

就醫地收費標準的差異及報銷內容的差別，會讓患者實際的工傷保險報銷比例出現差異，讓患者在選擇優質醫療資源治愈疾病的同時更好地享受患者自身的保障權益，是值得參保地工傷保險部門思考的問題[6]。首先在患者選擇異地就醫實時結算時就應明確告知患者實時結算和自費回參保地的費用差異問題讓患者進行選擇。也可以采用二次報銷的方式針對異地實時結算患者自費部分，如果符合當地工傷保險支付目錄，可以到相關的部門進行報銷，并且簡化二次報銷手續，不需要就診地醫院再次出具證明 。

2.3 加強信息化管理

隨著計算機網絡技術的飛速發展，醫院的信息管理系統也在不斷完善。隨著社會經濟的發展，越來越多的人注重自己的生活質量和健康水平，醫院需要不斷推進信息管理智能化才能滿足人們日益增長的需求，解決“看病貴”“看病難”的問題[7]。醫院可以充分的對信息進行利用，進而使醫院的結算管理得到進一步的提升。結算工作不僅要對整個患者的醫療費用進行結算，還要幫助患者對工傷保險的報銷進行分析，將所有的數據進行分析整合，從而進行結算，讓患者的自身權益得到保障，更方便患者掌握自身保險的報銷政策。醫院通過信息化的管理促進醫院的發展的同時還能夠提高工作人員的工作效率和工作質量，也間接的提升了醫院管理者的判斷準確性。

2.4 加強醫療資源的合理分配

我國醫療衛生資源分配不夠科學，且缺乏嚴格的分級診療和轉診制度，異地就醫即時結算給參保患者帶來方便，但也讓患者的就醫更加的無序化。異地聯網結算模式下，醫療機構應該納入分級診療的整體體系中對各大醫院的醫療資源進行分配，在確保患者自身權益的過程中促進醫療資源整合利用。

2.5 加強人才隊伍的建設

加強醫院人才隊伍的建設首先就要提高對結算人員的選拔，在結算人員選拔過程中，需要考察結算人員對政策的了解程度，這一做法不僅提高了結算的準確度，從而提高結算人員工作過程中的工作準確度[8]。醫院加強人才隊伍的建設其次需要加強對結算管理人員的培訓與考核，讓結算人員充分了解并運用相關的知識，設立一個完善的獎懲制度。獎懲制度還應該與個人的工資和獎金掛鉤，這一做法可以督促員工自覺的提高自身的專業技能和綜合素質，從而提高整個醫院的綜合水平。

3 小結

綜上所述，工傷保險異地就醫的人數逐漸增加，導致工傷保險的異地就醫政策及報銷方式也在不斷的完善，讓就醫人員能夠更方便更快捷的進行報銷結算。其中缺乏完整的結算管理體系、結算人員工作效率低、網絡落后、異地醫保人數增加及地區報銷差異都是影響目前工傷保險報銷的重要因素，為患者的自身權益及醫院的工作效率帶來不良的影響。通過建立科學的結算管理體系、明確結算目標，保障患者的權益、加強信息化管理、加強醫療資源的合理分配及加強人才隊伍建設等方式能夠更快速、更準確的對患者的醫療費用進行結算，解決結算過程中排長隊的問題。