淺談外傷后下肢深靜脈血栓的法醫學鑒定

張韻梅，段東亮

（云南弘誠司法鑒定所，云南 大理）

0 引言

下肢深靜脈血栓形成（LEDVT）是臨床常見的靜脈疾病[1]。在法醫學領域，外傷后下肢深靜脈血栓是常見的案例，對于下肢深靜脈血栓的鑒定有許多相關因素控制，所以導致臨床實踐中，對于外傷后下肢深靜脈血栓的不同案例有著不同的鑒定意見，所以在此類案件中，外傷與下肢深靜脈血栓的具體關系是對傷殘等級以及治療費用評估的有效前提，也是鑒定過程中的重點和難點[2-3]。

本文淺談外傷后下肢深靜脈血栓的法醫學鑒定，對2015年1 月至2020 年1 月的200 例由于外傷導致下肢靜脈血栓的法醫學案例進行回顧性分析，對案例的病因、下肢靜脈血栓等級進行分析，對于后續的醫療費用以及康復費用進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015 年1 月至2020 年1 月的200 例由于外傷導致下肢靜脈血栓的法醫學案例進行回顧性分析，所選擇案例均為下肢深靜脈血栓案例，且選定標準均為外傷后導致的下肢深靜脈血栓，排除由于血管損傷導致的下肢深靜脈血栓。200 例患者中，男性120 例，女性80 例，年齡在41～66 歲，平均（53.52±1.02）歲，損傷情況分析：80 例患者發生顱腦損傷伴上肢骨折，53 例患者發生脊柱損傷，67 例患者發生單純顱腦損傷。損傷發生部位分析：雙下肢發生損傷27 例，左下肢發生損傷133 例，右下肢發生損傷40 例。下肢深靜脈血栓出現時間最長時間為傷后28 d，最短為傷后3 d。

1.2 臨床鑒定

1.2.1 傷病關系的鑒定

在傷病關系鑒定過程中，若患者的下肢靜脈血栓形成時間為受傷和出院時間，則應該查明患者的自身條件，從而判定是否由于外傷導致靜脈血栓形成，若有直接因果關系，則參與度100%，若證實患者自身存在血液高凝狀態，外傷引發了下肢靜脈血栓，則參與度70%～90%。如果在受傷前就有靜脈血栓的形成，那么外傷可能加速了下肢靜脈血栓的發展，則可以判定參與度在40%～60%。

1.2.2 傷殘等級的鑒定

依照《人體損傷致殘程度分級》中相關規定的評定標準進行評定。

1.3 典型案例分析

案例1：徐某，男性，58 歲，車禍受傷，2015 年7 月21 日入院就診，經過醫生診斷，蛛網膜下腔出血、頭皮發生血腫，受傷入院后10 d，出現下肢腫脹疼痛，超聲檢查顯示，左下肢深靜脈血栓形成，傷后9 個月，經過檢查與治療，患者左下肢腫脹、疼痛有所緩解，肢體功能部分受到限制。

案例2：陳某，女性，48 歲，由于車禍導致昏迷，2016 年8 月2 日入院就診，經診斷結果顯示，L2右側橫突，伴有Ⅱ型糖尿病病史3 年，傷后4 d 出現下肢輕微腫脹，經過多普勒超聲檢查，檢查結果顯示，患者右下肢深靜脈血栓形成。傷后1年左右，經檢查，患者右下肢中度腫脹，肢體功能受到障礙。

案例3：李某，男性，48 歲，由于與他人發生爭執受傷入院，2018 年4 月7 日入院就診，經診斷結果顯示，胸部壓痛、右側膝蓋腫脹、壓痛。傷后15 d 出現下肢輕微腫脹，經過多普勒超聲檢查，檢查結果顯示，患者右下肢深靜脈血栓形成。1 個月后，患者左側膝蓋腫脹疼痛，經過多普勒超聲檢查，檢查結果顯示，患者雙下肢深靜脈血栓形成。傷后10 個月左右，經檢查，患者雙下肢中度腫脹，肢體功能受到障礙。

案例4：楊某，女性，40 歲，由于外傷導致多處疼痛，2019年8 月21 日入院治療，經檢查，患者左側腰部見皮膚擦傷、未見明顯淤血，運動正常，左肘關節處見皮膚擦傷。CT 檢查結果顯示，患者左腎裂傷伴包膜下水腫。入院后進行治療，1個月后，突發左下肢腫脹疼痛，多普勒超聲檢查顯示，左下肢深靜脈血栓形成。傷后6 個月，經過檢查與治療，患者左下肢腫脹、疼痛有所緩解，肢體功能部分受到限制。

2 結果

回顧性分析結果顯示，200 例患者均有下肢靜脈血栓，依照《人體損傷致殘程度分級》的相關規定的評定標準來看，評定為Ⅹ級傷殘67 例，Ⅸ級傷殘93 例，Ⅷ級傷殘40 例；預后以及康復時間5 個月至1 年的患者107 例，1～2 年的患者53例，2 年及以上患者40 例，醫療費用主要為20000～35000 元。

3 討論

研究深靜脈血栓形成（DVT）具有重要的臨床意義，其發病原因主要是由于血管內皮發生損傷以及血液高凝狀態等原因導致的血液不正常凝結，由于血液凝結，導致血管腔發生阻塞，從而導致靜脈功能不全[4]。引起LEDVT 的病因有很多，主要包括一些化學性損傷、醫源性損傷以及一些機械性損傷。其中較為常見的為機械性損傷[5]，除了一些病理性因素以外，一些生理因素的改變也會引起下肢深靜脈損傷，例如年齡的增長等，下肢深靜脈血栓的形成與性別也有一定的關系[6]。臨床上，LEDVT 常以疼痛、壓痛感、腫脹等作為常見臨床癥狀。若晚期則會出現血栓并發癥。臨床上對于下肢深靜脈血栓的檢查常采用超聲檢查，但是對于其診斷靜脈造影仍作為金標準。LEDVT 急性期血栓脫落可誘發肺栓塞（PE）?？鼓委熓悄壳癓EDVT 的標準治療方法。然而，抗凝治療不能溶解血栓和恢復瓣膜功能，而血栓組織經常發生并伴有血栓后綜合征（PTS），表現為下肢疼痛水腫、皮膚色素沉著和靜脈潰瘍。導管導向溶栓（CDT）能盡早開放深靜脈，保護靜脈瓣膜功能。因此，對預防PTS 有較高的價值。但導管溶栓時間較長，溶栓劑量高于藥物機械溶栓，不僅造成患者臥床不方便，而且增加出血等并發癥的風險，特別是重要臟器出血，例如腦血管噴射器是一種流變血栓切除裝置，其動力脈沖傳遞技術將藥物溶栓與機械流變泵聯用，治療急性LEDVT 療效滿意[7]。

下肢深靜脈血栓具有短期發生肺栓塞的風險，外科手術的患者特別容易發生DVT。預防血栓栓塞事件的藥理預防已成為標準做法。但是，DVT 也可能導致長期靜脈功能不全，導致肢體的腫脹、慢性疼痛和皮膚潰瘍癥狀，從而增加了醫療費用。與避免短期效應相比，預防DVT 的這些長期后遺癥[稱為血栓形成后綜合癥（PTS）]具有同等甚至更大的臨床、經濟和法醫學意義。調查表明，在初次有癥狀或無癥狀，近端或遠端DVT 發生5 年后，PTS 存在于30%～70%的患者中。通過抗凝治療或溶栓治療初始DVT 無法可靠地預防血栓形成后綜合征。因此，預防DVT 是預防PTS 的唯一有效方法[8]。

有研究顯示，依據靜脈堵塞程度對傷殘分級具有一定的臨床價值。若靜脈堵塞程度達到25%以上，則認定為Ⅹ級傷殘；若靜脈堵塞程度達到50%以上，則認定為Ⅸ級傷殘；若靜脈堵塞程度達到100%，則認定為Ⅷ級傷殘。也有研究利用水腫程度判定傷殘級別[9]。

本回顧性分析結果顯示，200 例患者均有下肢靜脈血栓，依照評定標準來看，評定為Ⅹ級傷殘67 例，Ⅸ級傷殘93 例，Ⅷ級傷殘40 例；預后以及康復時間5 個月至1 年的患者107例，1～2 年的患者53 例，2 年及以上患者40 例，醫療費用主要為20000～35000 元。

綜上所述，在臨床法醫學案件中，由于外傷導致的下肢深靜脈血栓常有發生，若不給予及時鑒定及治療，極易導致肺動脈栓塞等嚴重后果，嚴重影響患者的生活，甚至導致患者的死亡。雖然有相關文件對于其鑒定有一定指導作用，但是并不完善，在臨床實踐過程中，法醫學對于外傷后下肢深靜脈血栓的鑒定仍存在許多異議。