糖尿病腎病合并中毒性表皮壞死松解癥患者1 例的護理

王永紅，呂桂蘭

（江蘇南京東部戰區總醫院，江蘇 南京）

0 引言

近年來，隨著糖尿病發病率的升高，糖尿病腎病（DN）已成為導致終末期腎臟病的第2 位原因[1]。中毒性表皮壞死松解癥（TEN）是藥疹中最嚴重的類型[2]，如治療不及時，護理不當，患者會因繼發感染，肝腎功能衰竭、電解質紊亂等并發癥而死亡，病死率可高達40%[3]。我科于2017 年10 月5 日收治了1 例診斷為“中毒性表皮壞死松解癥”的DN 患者，經過精心治療和護理，20 d 后患者病情好轉出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，52 歲，患有糖尿病腎病、心功能不全，因治療過程中出現TEN 收入我科。入院時患者全身皮膚散在大面積暗紅色皮疹，并伴有大小不等的松弛性水皰、大皰，皰壁松弛，部分破潰，滲液明顯，陰囊可見破潰、滲液，口腔潰瘍伴疼痛，雙下肢中度凹陷性浮腫。

1.2 治療與轉歸

給予甲潑尼龍注射劑（80 mg/d）靜滴聯合人免疫丙種球蛋白（20 g/d）沖擊治療，病情控制后，激素逐漸減量。并給予床邊連續性腎臟替代治療（CRRT）穩定內環境，皮下注射胰島素注射劑降糖等治療，同時加強皮膚黏膜護理，提供合理營養支持。20 d 后患者全身皮疹消退，大部分壞死表皮脫落，新生表皮完整，激素改潑尼松口服治療，60 mg/d，空腹血糖控制在6～10 mmol/L，餐后血糖10～15 mmol/L，尿量400 mL/d，病情好轉出院。

2 護理措施

2.1 預防和控制感染

2.1.1 病室環境

①患者全身皮膚大面積剝脫，皮膚保護屏障作用消失，加之治療過程中大劑量糖皮質激素的使用等因素均會增加感染的機會，給予患者保護性隔離，提供單間病房，保持室內空氣新鮮，并定時通風換氣，溫濕度適宜，溫度26～28 ℃，濕度40%～50%。病室紫外線燈消毒，2 次/d，30 min/次，消毒時用眼罩保護患者眼睛。房間地面濕式清掃，使用0.5%含氯消毒液擦拭物品、清潔地面，2 次/d。②限制探視，避免交叉感染。

2.1.2 消毒隔離

①被服須經高壓蒸汽滅菌后使用，每日換藥后更換無菌床單及被套，床單上鋪護理墊再加雙層無菌治療巾，如有滲液，及時給予更換。隨時清理脫落的痂皮，保持床單位清潔干燥。②醫務人員各項操作集中化進行，嚴格無菌操作，接觸患者創面時戴無菌手套。③體溫計、聽診器、血壓計等物品專人使用，并用含氯消毒劑擦拭消毒2 次/d。測量血壓時，用微濕的生理鹽水紗布包裹皮膚，測完及時將袖帶取下，暴露創面。

2.2 皮膚護理

①采取暴露療法[4]時注意保暖（室溫保持在28～30 ℃），保護患者隱私。②對于體積較小的水皰，予0.5%碘伏消毒2次/d，使其自然吸收，盡量保持皰壁完整；對于充滿皰液的大皰，經碘伏消毒后，用無菌注射器低位穿刺抽出皰液，同時使用無菌干棉簽從上到下輕輕擠壓皰液，防止創面暴露，抽吸完畢后，用碘伏棉簽消毒抽皰部位皮膚。③早期創面滲出嚴重，將慶大霉素8 萬U 加入100 mL 生理鹽水連續濕敷（方法：取6～8 層無菌紗布在濕敷液里浸濕，取出擰至不滴水為度，貼于皮膚滲液處，30 min 更換1 次），稍干后再涂抹莫匹羅星軟膏；后期滲出較少時，可直接涂抹氧化鋅軟膏和莫匹羅星軟膏。④痂皮脫落時用無菌剪刀剪去，粉色新生皮膚予可爾乳膏涂抹。⑤使用氣墊床減壓，每2 h 協助患者翻身側臥，翻身時動作要輕柔，盡可能鼓勵患者自行翻身，協助患者采取舒適的體位。⑥使用靜脈留置針，穿刺時避開表皮剝脫處，扎壓脈帶時選用多層無菌紗布包裹保護皮膚，穿刺成功后，予無菌紗布及彈力繃帶包裹固定。

2.3 口腔、會陰部護理

2.3.1 口腔護理

①指導患者在三餐前后使用3%碳酸氫鈉與洗必泰加利多卡因交替漱口，防止白色念珠菌感染并減輕疼痛。②口腔潰瘍處，予云南白藥氣霧劑及錫類散噴涂。③患者口唇破潰，疼痛明顯影響進食，進食前可用棉簽蘸2%的利多卡因涂在創面上，減輕疼痛。

2.3.2 會陰部護理

①患者陰囊破潰滲液處，碘伏消毒后生理鹽水沖洗，再用生理鹽水紗布濕敷30 min，濕敷時應注意將陰莖、陰囊用濕敷液紗布隔開，濕敷完后再噴重組牛堿性成纖維細胞生長因子，促進破潰愈合；滲液減少后，可外涂莫匹羅星軟膏。②做好肛周皮膚護理，每日檢查尿道口及肛周皮膚黏膜變化，保持尿道口清潔、干燥，每次大便后及時清潔肛周皮膚，不可用力擦拭，應用消毒的柔軟濕紙巾輕拭，防止損傷皮膚。

2.4 對癥護理

2.4.1 高熱護理

患者入院時即發熱，體溫為38 ℃，囑患者多臥床休息，予冰袋物理降溫及地塞米松注射劑靜推等藥物降溫。第2天后體溫持續正常，于10 月16 日晨出現寒戰、高熱，體溫最高為39.3 ℃，患者頸內靜脈導管留置已有1 個月，前一日行CRRT 過程中頸內靜脈置管處出現滲血，因此高度懷疑導管相關性血流感染，予拔除頸內靜脈導管，拔除后體溫逐漸降至正常。

2.4.2 控制血糖

糖尿病為慢性消耗性疾病，多數患者全身營養狀況差，機體抵抗力弱加之末梢微循環差等因素均會影響傷口愈合，因此控制好血糖非常重要。嚴密監測患者血糖變化，三餐前后測量血糖，使用胰島素筆皮下注射或胰島素泵持續靜脈泵入，將空腹血糖控制在7～9 mmol/L，餐后2 h 血糖在9～11 mmol/L。對胰島素用量的調節應非常仔細，要綜合考慮各種影響血糖波動的因素，透析當日可適當減少胰島素的用量，以免發生低血糖。

2.5 血液透析護理及中心靜脈導管的維護

患者處于慢性腎功能不全5 期，尿量400 mL/d 左右，間斷行床邊CRRT 治療，應做好血液透析的護理及血管通路的維護。行CRRT 過程中，遵醫囑準確計算脫水量，并根據超濾量、血壓及時調整。患者血管通路為右側頸內靜脈置管，由于患者頸部皮膚剝脫，碘伏棉球消毒后無法使用3M 透明敷貼覆蓋，僅用無菌紗布覆蓋、紗條纏繞固定，因此，應每日更換敷料，換藥時嚴格執行無菌操作，并觀察置管處有無紅腫、滲液，一旦出現滲血、滲液，應及時更換并通知醫生，防止發生感染。

2.6 飲食護理

①患者口唇黏膜破潰，疼痛明顯進食困難，鼓勵患者少量多次進食優質蛋白、高維生素、營養豐富、易消化的溫涼流質或半流質飲食，禁食辛辣刺激、粗糙堅硬的食物。②患者慢性腎功能不全，尿量較少，間斷行CRRT 治療，在透析當天可鼓勵患者適當多飲水，加速體內毒素的排出。③患者血糖較高，應進食低糖或無糖食物。

2.7 心理護理

患者基礎疾病病程較長，長期飽受疾病困擾，此次患病起病急、癥狀重，常讓患者感到焦慮、恐懼；加上皮損引起的劇烈疼痛，更使患者緊張、煩躁、不愿配合，因此，心理護理十分重要[5]。護理人員要用熱情的態度、親切的語言、輕柔的動作體貼、安慰患者，耐心傾聽患者的主訴，對患者的異常情緒給予理解和忍耐，用通俗易懂的語言講解本病的病程發展及預后，多與患者進行溝通，鼓勵其戰勝疾病，并配合治療護理。

綜上所述，通過提供對癥護理、合理營養、血透護理、心理護理等干預措施，可使患者的癥狀得到明顯有效的改善，可為臨床同類疾病的病人護理提供參考。