腰椎關節突關節囊腫的研究進展

天津港口醫院（300456）趙新華

腰椎關節突關節囊腫（LFJCs）系腰椎退行性病變的一種，由腰椎關節突關節所起，生成的囊腫可突入椎管內，對硬膜囊及神經根形成壓迫，誘發腰背痛及下肢放射性疼痛，與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的臨床表現較為相似，極易引起漏診和誤診[1][2]。隨著影像學診療技術的持續創新與發展以及全球老齡化程度的加深，該病癥的臨床檢出率不斷提升，在歐美國家已受到了越來越多的重視，大量學者對其病因、診斷及治療方式等展開了深入研究，所獲匪淺[3]。本文就其研究進展進行綜述，以期為臨床診療提供參考。

1 病因

關于LFJCs的發病機制業內尚存爭議，當前較為認同的一種病因假說為腰椎退行性病變與反復微小創傷協同作用下致關節囊變薄或受損，使得滑膜疝出，繼而形成關節囊腫。Ganau等[4]通過對17例LFJCs患者的組織病理學研究佐證了這一點。另一方面，Mahmud等[5]對6例因痛風而誘發LFJCs的患者進行研究后發現，尿酸鹽等晶體可使滑膜增生進而形成囊腫，故而痛風患者應嚴格控制血尿酸，并在出現頑固性的腰腿痛時應予以高度重視，及早進行LFJCs的排除診斷。

2 臨床特點

LFJCs多見于60歲以上老年人，女性略多于男性，好發部位集中在L4～L5、L3～L4以及L5S1椎間盤，其中以L4～L5最為高發，考慮與該節段的活動度大，易發生滑脫、腰椎退變及微小創傷有關[6]。在LFJCs的發病初期，因囊腫較小，患者通常無臨床癥狀，但繼續發展則可突入椎管，對相鄰骨質、關節旁韌帶、軟組織等造成侵襲和破壞，進而壓迫硬膜囊及神經根，使患者出現腰背痛及下肢放射痛等臨床癥狀；若囊腫壓迫至脊髓，則出現相應神經分布異常、下肢肌力下降、腱反射消失或減弱等癥狀；大部分患者還出現了脊柱側彎，囊腫部位叩擊痛和按壓痛，并在背伸及向患側側彎時疼痛加劇；若患者腰背痛或神經根癥狀突然加重，說明囊腫于短期內迅速增大或者囊內已出血[7]。

3 分類

LFJCs根據組織學差異可分為黃韌帶囊腫、腱鞘囊腫及關節滑膜囊腫，后兩種在臨床上較為多見[8]。關節滑膜囊腫發自關節囊表面，與關節囊相通，囊壁很厚，由肉芽組織、彈力膠原組織或疏松黏液樣結締組織、絨毛結節狀纖維結締組織共同構成，內壁則由滑膜襯里細胞所覆，偶見多核巨細胞、炎性細胞及鈣化灶。腱鞘囊腫則與之相反，既不與關節囊相通，內壁又無滑膜細胞所覆，這兩點可用于關節滑膜囊腫和腱鞘囊腫的區分，但是關節滑膜囊腫是否會在與關節囊失去交通后變性為腱鞘囊腫，目前還不好判斷[9]。黃韌帶囊腫則位于或部分位于黃韌帶內側，和關節突關節的聯系并不明顯，其囊壁主要有炎性細胞、纖維結締組織以及增生的毛細血管等，囊內有軟骨樣改變及壞死組織，臨床上較為少見[10]。

4 診斷

以往對于LFJCs的診斷主要依賴于手術發現，而CT及MRI影像學技術的發展則為其臨床診斷提供了有效手段。CT掃描可將鈣質的異常沉積及骨質的侵襲破壞清晰顯示，如此便可通過對囊腫內容物的觀察進行診斷。MRI強大的多平面成像能力結合對軟組織的高分辨率，使之成為臨床診斷LFJCs的首選方法，可以將小關節旁的囊性結構、囊腔及是否與關節囊相通等逐一顯現，并根據囊內容物的不同而發生信號強度的變化，在輔助注射二乙烯三胺五乙酸后，其囊壁得以明顯強化，從而更好地顯示囊腫的結構關系，確定其來源[11][12]。

5 治療

5.1 保守治療 保守治療主要是指臥床休息、理療、口服非甾體類抗炎藥、介入治療以及支具制動等。相關研究報道[13]，對LFJCs患者采取保守治療可使囊腫自行吸收，因而倡導對未發生神經損害的患者實施保守治療。但另有學者報道[14]，保守治療僅可于短期內改善患者的臨床癥狀，遠期隨訪發現1年期囊腫復發率可達37.5%，且復發后再次進行介入治療的效果較差。因此認為手術治療是LFJCs的有效策略，應為首選方案。

5.2 手術療法 針對LFJCs的手術療法各種各樣，且并未形成共識。根據囊腫的位置、大小、局部組織的解剖學特征可簡單分為椎板開窗術、腰椎間盤內鏡囊腫切除術、各種腰椎融合及非融合技術等。因該病癥高發于60歲以上人群，并且囊腫大多突入至硬膜囊之前，椎板切除術有利于囊腫的顯露和完整摘除，同時可將增生的骨贅切除，完全解除其對硬膜囊及神經根的壓迫，最大程度的避免復發[15]。可是有學者[16]認為該術式對腰椎的完整性和穩定性是一種破壞，會加劇手術節段的不穩定性。于是左振柏等[17]對12例LFJCs患者以半或全椎板截骨術加原位同植術進行治療，術后行1年隨訪，未見腰椎不穩發生，患者CT復查骨性愈合、椎管擴大。Landi等[18]對術前均無腰椎失穩的LFJCs患者應用半椎板切除聯合關節突部分切除術治療，術后予以2年隨訪，無囊腫復發和腰椎失穩發生，說明以該術式對LFJCs患者進行治療，可有效規避腰椎失穩、降低囊腫復發率。但是對于腰椎融合術是否在囊腫切除后予以應用，醫學界尚無定論。Boody等[19]認為，若患者在術前并無腰椎不穩，或者即使腰椎不穩但僅有單側神經癥狀，可實施單純椎管減壓術無需腰椎融合；但若患者術前即有腰椎不穩且為雙側神經癥狀，則需聯合椎管減壓及腰椎融合。當前微創囊腫切除術已漸漸成為趨勢所向，該術式可以最小的創傷獲取滿意的臨床療效，深獲患者及臨床醫生的青睞。Krozk等[20]曾以經皮內鏡下椎弓根入路方式行囊腫切除術成功治愈了2例LFJCs患者，手術切口僅0.7cm，且無需再行腰椎融合術。故而認為內鏡下可在完整切除囊腫的情況下保留其周圍肌肉、韌帶及骨性組織，有效規避了腰椎不穩的發生或使不穩加重等情況的出現，但值得注意的是該術式有嚴格的手術指征，望切實掌握。

6 結語

LFJCs的臨床癥狀與腰椎間盤突出癥、硬膜外囊腫以及腰椎管狹窄等疾病較為相似，不易進行鑒別診斷，CT及MRI的廣泛應用，則不僅使其診斷更為明確，還可清晰明了囊腫的具體位置及鄰近關系，對于診療計劃的制定有積極作用。對于高齡、不可耐受手術治療的患者而言，保守治療為其可行方案，近期療效尚可，但遠期復發率較高。對于保守治療無效且伴有神經功能障礙、長期受到頑固性疼痛困擾的患者而言，手術療法是改善癥狀、降低復發的有效方法。隨著微創技術的不斷進步，經皮脊柱微創內鏡囊腫切除術因創傷小、并發癥少等優勢已為大勢所趨。筆者相信伴隨著醫學技術的持續發展會有更為完善、有效的術式出現，為LFJCs患者帶來福音。