培養住院醫生神經系統疾病診斷思維的初步探討

由春梅，孫文靜，謝濤，黃流清

(海軍軍醫大學第三附屬醫院神經內科，上海)

0 引言

神經系統結構復雜，看不見摸不著，神經系統疾病診斷的難度不言而喻。隨著科學技術進步，輔助檢查手段日新月異、種類繁多。恰當選擇輔助檢查，準確把握檢查指證、時機、合適的對象、恰當評價和解讀檢查結果，能獲得重要診斷信息，利于判斷病情、評價療效與預測預后。不當的輔助檢查也是雙刃劍，在臨床中輔助檢查待檢時間長，輔助檢查費約占醫療費20-30%左右，甚至導致患者受到醫源性傷害，增加了患者家屬及社會的經濟負擔。

神經系統疾病的診斷有賴于縝密的臨床思維，臨床思維能力的培養是住院醫生培養的重要內容。在神經病學臨床教學中，以臨床思維引導合理選擇輔助檢查特別重要[1]。本文淺談培養住院醫生對神經系統疾病診斷思維的初步探討。

1 病史的診斷價值不可忽視

病史是指引臨床診斷思路的路標。一般來說，詳細、準確的病史資料提供了50%以上臨床診斷依據。特殊人群、起病誘因、首發癥狀、伴隨癥狀、病程發展與轉歸等病史信息對指引診斷方向有著不可或缺的作用[2]。以頭痛為例，青年女性反復發作良性病程，每次發作持續4-72 小時、間歇期正常的搏動性頭痛，提示偏頭痛。如果發作5 次以上，排除其他疾病，可診斷偏頭痛[3]，省去不必要的腦電圖、影像學檢查。如果頭痛性質發生改變(如突發撕裂樣頭痛)、或出現新伴隨體征(如視物重影等)，則提示必須接受神經影像學輔助檢查。

2 體格檢查的作用不可小覷

全面的神經系統體格檢查非常費時費力，應該在病史的引導下進行有重點的神經系統體格檢查。神經系統體格檢查可以發現損害并進行分析定位，在此基礎上選擇神經系統輔助檢查。例如，雙下肢行走無力的患者，體檢發現病理征(+)、深感覺障礙，合并周圍神經損害，血液常規檢查提示大細胞貧血，定位脊髓和周圍神經，需要考慮脊髓亞急性聯合變性，代謝障礙有關，檢查血清維生素B12 含量對診斷有意義。

3 熟悉神經病學輔助檢查的特征

“尺有所短、寸有所長”是臨床神經病學各項輔助檢查的現實情況。輔助檢查受到許多因素的影響，包括設備性能、標本采集運送、檢驗環境、化學試劑的期限與純度、儀器的精密度以及操作的技術誤差、檢查的時機、檢查者的經驗等等。如頭顱檢查方法，早年的氣腦造影、X 線平片，陸續研發和應用的腦CT(Computed Tomography)、單光子發射計算機斷層成像術(Single-Photon Emission Computed Tomography，SPECT)、腦核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)，正電子發射計算機斷層顯像(Positron Emission Tomography-Computed Tomography，PET-CT) 乃至PET-MRI (Positron emission tomography-Magnetic Resonance Imaging)、腦血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等。腦部核磁共振檢查還有磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)、磁 共 振 靜 脈 造 影(Magnetic Resonance Venogram，MRV)、磁共振波普學(Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS)、T1 加權像(T1weighted image，T1WI)，T2 加權像(T2 weighted image，T2WI)、磁敏感加權成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)、擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)、灌注成像(perfusion imaging，PWI)、磁共振成像液體衰減反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)、梯度回聲(Gradient Echo，GRE)等成像系列和模式。對于懷疑腦淀粉樣血管病的患者，應該選擇磁敏感成像和GRE 系列[4]；對于中央靜脈征的檢查，應該采用SWI 或者T2*-FLAIR 成像[4]。

4 準確解讀神經科輔助檢查結果

檢查結果可能是陰性，陽性結果有可能是責任病灶或無關病灶，需要準確解讀。過分依賴輔助檢查，對結果意義的解讀不當，可能影響認識疾病本質，造成誤診。例如，神經科門急診常常遇到頭暈患者，對于一位體位變化(如起臥床、睡眠翻身)伴隨短暫眩暈考慮良性發作性位置性眩暈的患者，到醫院就診即行腦CT 平掃檢查提示“雙側大腦半球腔隙性腦梗死”即按照腦梗死輸液治療現象非常常見，完全忽視眩暈的體格檢查和對檢查結果的準確解讀。神經內科住院醫生診斷神經系統疾病應結合病史、輔助檢查，進行定位，很明顯雙側大腦半球腔隙性腦梗塞不會引起頭暈，所以建立臨床思維可以避免不必要的醫療花費。

5 遵循相應的專業指南

神經病學各專業學會發布的疾病指南或專家共識是診療神經系統疾病的專業管理文件，如“2015 版AHA/ASA 自發性腦出血處理指南”[6]、中華醫學會神經病學分會《中國成人失眠診斷和治療指南(2017 版)》[7]。指南或共識對一些特殊狀態下的輔助檢查有明確要求，有利臨床思維與抉擇。如指南指出，疑診急性卒中者，必須急診腦CT 檢查。2005 年美國神經病學會(AAN)建議對頭痛患者不做腦電圖檢查是“明智選擇”[8]。因為臨床特征對原發性頭痛的診斷更有價值。如果臨床懷疑有占位性病變存在，神經影像比腦電圖檢查的靈敏度更高。又如，對沒有其他神經系統癥狀的暈厥患者不行頸動脈超聲檢查。因為暈厥是全面性腦灌注不足，而頸動脈疾病會引起局部神經系統癥狀，該檢查對于暈厥是不必要的醫療行為。所以住院醫師要培養查閱神經系統文獻、指南的能力，神經系統疾病診斷可遵循專業指南。

總之，住院醫師一定要重視臨床本身，詳細的病史、仔細且有重點的體格檢查是準確診斷神經系統疾病的保障。在此基礎上，縝密的臨床思維后形成臨床思路，“高明的醫師”作出輔助檢查或治療的臨床決策，選擇恰當的輔助檢查，“善假于物”，而不是“拉網式”檢查，培養住院醫生神經系統疾病診斷思維具有重要意義。