小兒神經專業住院醫師規范化培訓帶教的心得體會

王曼麗，余劍，趙東敬，湯繼宏，張兵兵

(蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州)

0 引言

兒科住院醫師規范化培訓，是培養兒科臨床專業化人才的有效措施，是醫學生畢業后教育的主要途徑[1]。兒科臨床工作涉及內容廣泛，各亞專業進展日新月異，需要兒科醫師不僅可以掌握常見疾病的診療，也應該具備兒科亞專業的診治能力[2]。就兒童神經專業而言，由于病種較為復雜，神經定位定性思路疑難，往往成為規范化培訓中的難題。蘇州大學附屬兒童醫院是一所三級甲等?？漆t院，其中神經內科較早成為省內重點學科，承擔大量臨床見習、實習、規范化培訓工作。我們科室培養帶教碩士、博士研究生多人，并接受全國的進修醫生進行專科進修，我們也積累了較多的臨床帶教經驗與體會。本文通過對自身科室近五年的帶教經驗，探討提高神經科住院醫師規范化培訓教學質量的方法。

1 重視入科宣教，加強制度意識

住院醫師不同于實習醫生，本身已經具備臨床的基本技能培訓及知識儲備。入科后進行科室規章制度的宣教，加強勞動紀律意識，并學習神經內科常見疾病的診療，對神經科常見疾病有初步的了解。住院醫師是踏入工作崗位的第一階段，也是從學生身份到醫生身份的一次轉變，故加強勞動紀律是基礎。其次，因為神經科涉及的疾病種類較多，神經定位定性是一切診療的基礎，神經系統查體也是本科室輪轉的基本功之一[3]。入科宣教的過程，我們通過視頻教學，進行神經系統查體的系統學習，強化基本功，并在后續的輪轉過程針對不同的病人反復強化。所以，為了更快融入輪轉的狀態，并且迅速掌握神經科疾病診治思路，入科宣教是重點，宣教的主要內容涉及神經系統查體、常見疾病的診療、神經定位定性的思路、腰椎穿刺等常見操作的流程。

2 深入了解住院醫師的資質，按情況分管不同的病人

規范化培訓的住院醫師分別來自不同學校及專業，兒童神經知識的起點不同，所以入科后帶教老師首先將住院醫師的專業、學歷、畢業院校進行提前了解，然后按照病人的病情分管給相應的住院醫師。對于本科學歷，或非神經方向的研究生，神經專業基礎薄弱，未進行系統的學習，在三個月左右的輪轉期間，我們帶教的側重點是神經科的常見疾病診療方法，及部分疑難危重病人的診治思路和搶救原則。病人實施床位負責制，在入科的時候，將病人相對穩定的常見的病人交給這一部分規范化培訓的醫生。而對于神經方向的碩士及博士研究生，自身具備了一部分神經專業知識，部分具有神經專業臨床輪轉的經驗，帶教的要求要比其他專業的高。對于這一部分住院醫師需將神經系統常見病、疑難病、危重病人搶救，均熟悉掌握，并在管理床位病人的同時，針對病房中的疑難病例進行查詢文獻并做出讀書匯報。此外，神經專業的規范化培訓的住院醫師需要，學會總結臨床經驗及撰寫醫學研究論文。我們科室會定期組織專門關于臨床研究選題及醫學論文撰寫的專題講座，要求住院醫師都必須參加，鼓勵住院醫師尤其神經專業的學生在臨床工作中發現問題、思考問題，收集及總結臨床病例資料，積極撰寫臨床論文。

3 培養住院醫師的獨立思考的能力

從新病人的病史采集、醫囑、診斷及鑒別診斷、基本治療原則，是住院醫師輪轉的基本工作。但神經?？撇∪似鸩‰[匿，病情變化快，部分疑難病例表現非特異，故需要完全熟悉病人的病史信息，盡可能詳盡，并掌握疾病進展的應急處理。既往查房以上級醫師講述為主，這樣的方式帶教讓住院醫師被動的接收信息，不利于獨立思維的培養，且如果在上級醫師不在崗的狀態，例如值班期間，病人出現病情變化，不能第一時間進行應對。針對于典型病例或重點疑難病例，目前我們采用床位醫生匯報病史，后先提出自己的診斷思路，鑒別診斷，以及后續的治療方案。上級醫師進行點評并指正，給出目前該疾病的研究進展，這樣的訓練給住院醫師一定的思考空間，而且調動了住院醫師的自主學習能力。針對有危重病人，例如癲癇持續狀態，重癥腦炎，進行反復多次的培訓，以及模擬演練搶救流程，確保住院醫師在神經科輪轉期間可以掌握基本的搶救技能及流程。

4 增加基本操作的動手機會

住院醫師的基本技能操作包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、心肺復蘇，在醫院及科室的層面都是反復定期培訓考核的重點。腰椎穿刺是神經科的常見的基本操作，也是住院醫生基本技能操作的重點[4]。在神經內科輪轉期間，入科宣教時會對每一個住院醫師進行腰穿的技能培訓，確保每一位住院醫師可以通過模擬人的腰穿。實際操作過程，帶教老師或其他上級醫師在場，盡可能增加住院醫師獨立動手的能力，并規范操作流程，并吸取經驗及教訓。只有增加親自動手的機會，才能徹底掌握技能操作的細節。

5 定期開展教學查房及疑難病例討論

作為教學單位，每兩周一次的教學查房，針對住院醫師的學習情況，針對典型病例進行查房，加強對神經系統查體、病史總結、定位定性的綜合訓練。教學查房的參與人員由科主任、教學秘書、規培醫師、實習醫生等組成，對所有的參見規范化培訓的住院醫師進行知道的同時也進行考核，加強規培醫生對于神經專業的疾病的系統掌握。疑難病例討論在神經內科尤為重要，在規范化培訓期間，接觸到的神經專業的疑難雜癥相對較多，如何在復雜的病例中選擇正確的診治思維，是住院醫師乃至整體神經內科醫生必須面對的情況。疑難病例討論由科主任組織，涉及影像科、神經外科、臨床電生理等不同科室，能夠為一個病人在不同的角度進行分析，是住院醫師快速成長的關鍵點。仍有一些罕見病，我們需要借助與其他醫院的同仁遠程會診討論，在醫院的遠程會診中心為這一部分病人提供了相應的平臺，遠程會診的病例更加疑難復雜，要求參加規范化培訓的住院醫師盡量參加聆聽，增加了科室的整體專業水平，也同時給學生們帶來更高級別醫院的教學福利。

6 定期進行師生互評并深入分析總結

住院醫師輪轉過程中，每兩個月進行師生互評，學生主體從理論基礎、技能操作、醫德醫風、搶救能力、醫患溝通進行評價，教師主體從醫德醫風、臨床帶教、科研能力、疑難病種診治能力進行評價，及時反饋帶教過程的不足以及住院醫師學習中的困難。這項措施首先提高了住院醫師的臨床工作的積極性[5]。住院醫師面向進入臨床實習的早期學習積極性較高，但是因為專業不同，起點也不同，中后期出現倦怠情緒，而且臨床工作壓力大，規范化培訓學員完成每日繁重的臨床工作，很容易出現在培訓后期出現消極的應付態度。通過帶教教師定期、動態性的評價，讓住院醫師有與上級醫生互動的機會，增加師生之間的交流，動態評價更加可以督促師生雙方根據不同時期調整自己的狀態，其次提高了住院醫師規范化培訓的教學質量。為了更好地了解兒科住院醫師在培訓過程中的成績和能力，就有必要實施完善的培訓考核制度，評價作為新的考核指標納入住院醫師的輪轉考核中更加全面。傳統模式下的筆試、學分累積等考核模式較為陳舊，不能全面對評估醫師的真實水平，進而使培訓的效果難以得到有效體現。評價住院醫師的能力應從多方面、寬范圍進行，才能反映出學生的綜合能力。

綜上所述，住院醫師規范化培訓的教學工作涉及理論知識、操作技能及溝通技巧等綜合素質，對帶教老師要求很高。帶教老師的選拔要求具備一定的臨床工作的經驗，參與搶救急診工作，并熱愛教學，耐心細心，嚴謹治學。兒科神經系統疾病在臨床工作中屬于常見疾病，尤其在兒科急診病例中，更占據一大部分比例。無論是綜合醫院的兒科還是兒童?？漆t院的醫生，對于小兒神經系統疾病的掌握與認識，對以后門急診工作提供很大的幫助。目前的醫學發展趨勢，近幾年醫院都在細化各個專業，大力發展亞?？?，小兒神經專業在以后的教學中可能會更加的細化，帶教老師也會根據相關的亞專業進行具體方向的帶教。此外，目前醫學技術發展日新月異，知識更新快，作為教學醫院的帶教老師需要通過深化學習，積極拓展知識面，了解相關疾病的最新研究進展，切實為帶教水平實質性提高做出充分的準備。