急診腹部術后腹內高壓研究進展

齊凡，虞曉紅，謝興宇

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴陽市第二人民醫院 急診科，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫科大學附屬醫院 急診科，貴州 貴陽 550004）

0 引言

EAS 在急診外科時常發生，其中緊急剖腹發生率約為50%[1]，接受緊急剖腹術的患者病情往往較重，常需要接受重癥監護治療，而禁食、高代謝、休克及大量液體復蘇的無法避免，致術后IAH 風險明顯增加，常伴隨胃腸功能障礙/衰竭（GDF），甚至MODS/MOF 的發生。因此，能否及時識別IAH 并進行有效監測及管理是縮短EAS 術后患者ICU 停留時間、提高遠期生存率的關鍵。

1 EAS 術后IAH 研究概況

由于重癥醫學對EAS 術后IAP 的關注日益增加，以及IAH 臨床管理理念及方法的變化，致使IAH/ACS 相關的研究呈指數增長。從2006 年世界腹腔綜合征學會（WSACS）初始發布的 IAH /ACS 專家共識定義到2007 年臨床實踐指南的確定，再到2009 年的研究建議，重癥內外科關于IAH的治療方法不斷變化，包括增加使用損傷控制手術和復蘇術，經皮導管治療與其他微創治療，避免過度復蘇風險的嚴重膿毒癥早期目標導向治療，最終在2013 年更新了共識定義及實踐指南[2]。

2 EAS 術后IAH 發生機制及危險因素

EAS 術后IAH 具體發生機制尚未完全清楚，一般認為IAH 是由腹腔內臟體積、腹壁順應性及間室間液體量決定[2]。EAS 術后患者常面臨腹壁順應性減弱，腸腔或腹腔內容物增加等危險因素，致IAH/ACS 發生風險明顯高于其他重癥病患。一般而言，EAS 術后ICU 入住病人出現IAH 的發生率高達60%-80%，ACS 的發生率為20%[2]。

3 EAS 術后IAP 監測

指南強烈推薦ICU 患者通過膀胱間接測壓法監測IAP[2]，其主要優點是沒有不良反應且床旁操作簡單易行，病人清醒時同樣適用。EAS 患者為高危人群，一旦入住ICU（≤24 小時）便可考慮監測IAP，若有兩個及以上危險因素，IAP 監測應4-6 小時/次，滴注量為25 mL，測量應在仰臥位進行，換能器在中線腋窩線處歸零。膀胱切除者可考慮行胃內壓測量，但可能致結果偏低。然而涉及兒童、肥胖及妊娠患者的IAP 監測，其正常值仍有待充分定義和完善，IAH和ACS 對這些患者的具體影響仍有待闡明論證[2]。

4 EAS 術后IAH 與GDF、MODS/MOF

EAS 術后IAH 與GDF 常相伴出現，目前臨床研究支持在IAH 患者中，胃腸道癥狀發生率更高，主流觀點認為胃腸道是IAP 升高中反應最靈敏的器官，亦是最早受到損害的器官[3]。IAP 和胃腸功能之間的相互作用尚難闡明，有基礎研究表明當IAP 達到12-15 mmHg，胃腸道即可發生組織缺血、水腫、炎癥因子釋放等一系列病理生理變化，致使GDF 發生，加重IAH，形成惡性循環，并伴隨多器官功能的進行性損害，最終導致MODS/MOF 的發生[2]。

5 EAS 術后IAH/ACS 管理路徑

越來越多的研究提出高危EAS 患者管理需要在圍手術期通過多學科聯合的方式，優化EAS 術后IAH/ACS 管理路徑,提高患者遠期生存率[1-4]，其中連續性床旁血液凈化（CBP）技術及腹腔減壓術被越來越多的臨床研究證實治療EAS 術后IAH 療效明顯[5]。

5.1 CBP 治療EAS 術后IAH。CBP 治療IAH 的機制是通過對流轉運進行溶質清除，慢超濾脫水，有效控制第三間隙液體積聚，其具有持續穩定精確脫水，調節電解質、酸堿平衡紊亂，改善內環境，保證血流動力學穩定，并能及時進行營養支持治療等優點[5]。多研究表明對重癥IAH 患者早期實施CBP 治療，能有效降低IAP，升高APP，清除多余水分及大量炎性介質，保證腹腔重要臟器灌注，減輕缺血再灌注損傷，減少胃腸道癥狀，降低APACHEII 評分及SOFA 評分，縮短ICU 治療時間及機械通氣時間，提高短期生存率[4-5]。

5.2 腹腔減壓術治療EAS 術后IAH。指南建議在ACS 持續或明顯升高時需進行剖腹減壓術（OA），有學者建議把IAP＞25 mmHg 作為外科減壓的標準，亦有學者建議將IAP＞20 mmHg 作為外科減壓的閾值時，患者生存率最高，還有少數學者建議以臨床癥狀作為重要指標[6]。經皮導管引流術（PCD）可以有效清除EAS 術后IAH / ACS 病人的腹腔積液，在條件允許時盡可能使用PCD，減少OA 的需要。建議對遭受生理衰竭的創傷手術患者進行預防性開放腹部治療與術中腹部筋膜閉合術，以及預期IAP 管理，而在生理衰竭的非創傷性急性護理手術患者中，指南尚無法做出建議[7-8]。同時，指南建議不要對嚴重腹膜內感染且正在接受緊急剖腹術以治療腹腔內膿毒癥的患者常規使用OA，除非IAH 特別嚴重。

6 結論

EAS 術后常伴隨IAH 發生，若不盡早識別并加以干預，IAH 進一步發展為ACS，最終導致MODS/MOF，病死率極高。其中胃腸道被認為是MODS 的始動器官，在IAH 時最先受損，GDF 致使炎癥暴發、細菌移位、腹腔感染、內環境失衡，最終導致MODS 或MOF。因此，需要ICU 醫生對EAS 術后IAH/ACS 做到高度警惕和充分認識，對高危EAS術后患者盡早實施IAP 常規監測 ，一旦確診為IAH/ACS，需嚴格充分執行標準管理路徑，其中CBP 及腹腔減壓術為目前較為有效的治療手段。但關于EAS 術后IAH 的監測、分級管理仍具有挑戰，關于IAH 與GDF、MODS/MOF 之間的聯系仍有待研究及澄清。