脊柱內鏡治療腰椎間盤突出癥不同手術入路的進展

羅謹

（賀州市人民醫院，廣西 賀州 542899）

0 引言

腰椎間盤突出癥屬一類臨床較常見的疾病類型。致該癥病發的原因主要是由于機體腰椎間盤發生退變，以致間盤突出或膨出，對周圍神經組織造成壓迫，產生無菌性炎癥刺激反應。既往該癥治療常采用椎間盤摘除術，雖可有效減壓，但手術創傷較大，術后并發癥較多，患者脊柱穩定性受影響，臨床表現不佳。微創理念的提出與內鏡技術的不斷進步，改善了上述傳統手術的局限性。為實現針對性治療，臨床還需考慮針對各類不同形態與位置的腰椎間盤突出，采取與之契合的入路方式。當下，臨床較常采用的兩類入路方式分別為經椎板間隙入路與經椎間孔入路[1]。但有學者指出[2]，針對部分腰椎間盤突出類型特殊的患者，經對側椎間孔入路或經髂骨入路方式，同樣可為患者提供較佳的手術治療基礎。筆者現結合臨床相關指導文獻，將脊柱內鏡治療腰椎間盤突出的不同手術入路方式作如下綜述，請閱下文。

1 經皮后外側入路

研究表明[3]，該入路方式針對保守治療效果不佳的椎間盤極外側突出或脫垂游離不明顯、單純性腰椎間盤突出者，經由開放手術治療而再次病發，且合并有椎管或椎間孔狹窄者適用。臨床有文獻證實[4-5]，經皮后外側入路方式較之傳統的后正中入路，對患者造成的手術損傷更輕，更符合臨床微創理念，利于患者術后更快恢復。同時，將穿刺點取在更偏向外側的位置，不對大椎間孔患者進行上關節突骨質切除；針對較小椎間孔者，也僅對其少量上關節突骨質進行切除，或采用磨鉆將患者椎間孔擴大。經此方式改良后發現，臨床可取得較之傳統入路方式更佳的治療效果。且操作相較便捷，于術者而言學習曲線更短[6]。

2 經椎板間隙入路

研究表明[7-8]，該入路方式針對L5/S1 節段突出的腰椎間盤患者較為適用，可作為其首選入路方式。分析原因，是因為該處節段的椎板間隙高度與寬度均為最大，且該節段覆蓋于椎板間隙表面的韌帶結構也較為簡單，僅為黃韌帶。相較其他神經根而言，S1 神經根走向更加垂直。與此同時，該節段多為腋下型突出。研究表明[9]，該入路方式更易使硬膜囊與神經根S1 形成一座獨立空間，在運用內鏡行腰椎間盤手術治療時，可充分利用此天然空間實施手術操作。臨床有學者認為[10]，對中央型椎間盤突出癥患者的手術治療，采取經椎板間隙入路方式行內鏡手術操作，對患者功能障礙恢復與肢體疼痛改善效果更佳。但臨床仍存復發可能。因此，推薦手術治療基礎上加以相應康復護理，以助患者鞏固手術療效，盡早實現相關功能復舊。

3 經髂骨入路

臨床相關文獻已證實[11]，在腰椎間盤突出癥患者的內鏡手術治療中采用經髂骨入路方式可取。但該入路方式臨床相對少見。髂骨入路對建立手術通道的準確性要求較高。若手術通道的建立無法令人滿意，實際手術中或將致患者出血過多，進而致手術危險性提升。不過，雖然經髂骨入路要求嚴格，但相較于經椎間孔入路而言，髂骨入路對于橫突肥大、髂脊較高，又或是關節突增生等類型的復雜腰椎間盤突出癥患者而言，臨床應用價值顯著。同時，較之椎板間隙入路，經髂骨入路還可有效預防神經損傷等風險事件發生。

4 經皮對側椎間孔入路

思考既往，針對游離型腰椎間盤突出癥患者的治療，其入路方式通常采用經L5/S1 節段椎板間隙入路，或是就患側椎間孔擴大成形入路。近年來，隨之微創技術的不斷發展，臨床眾多學者在腰椎間盤突出疾病的手術治療領域不斷探索，深入研究，發現經皮對側椎間孔入路方式可就該癥患者實現較佳的臨床手術療效[12]。思考該入路方式的臨床可行性之所以顯著。主要是因為經皮對側椎間孔入路手術方式并不會受到椎間盤解剖結構影響，更無須對患側椎間孔行人工擴大處理，或對椎弓根行磨除處理。該入路方式使得手術操作更加便捷。提升臨床治療可行性，同時對患者所造成創傷亦更小，符合微創理念，患者術后恢復更佳[13-14]。

5 經椎弓根肩上入路

該入路方式較為新穎。在遠離神經根的同時，術者可直視術野，實現脫出髓核組織的完全清除，對重度遠端脫垂腰椎間盤突出者尤為適用。術中予以患者經椎弓根肩上入路方式，椎弓根表面被導棒直接抵住，有效降低磨鉆磨除時的擺動弧度。對下位關節突關節下緣可實現較穩定擴張，并盡可能降低對后縱韌帶與椎間盤的干擾。手術執行場所在椎管內，進而保障手術具備較高可視化。對于患者正常椎間盤組織與纖維環可實現最大程度保留。對于初學者的椎管內組織辨識友好。但該入路方式同樣具備較大實施難度，對施術者手術水平要求較高，同時學習曲線較長，因此治療開展有其局限性[15]。對此，要求術者不斷積極探索，努力鞏固自身手術水平，造福臨床。

6 結論

腰椎間盤突出疾病于臨床較常見。既往開放性手術存在一定局限性，患者主觀不愿接受手術治療。隨之微創理念的提出與內鏡技術的不斷發展，使得治療體驗與療效獲進一步提升?；颊咝g后恢復更快，因此逐漸為臨床患者所接受。手術需根據不同患者病情選擇不同入路方式，以實現更具針對性的手術治療，為患者打造更優質的醫療環境，促機體功能恢復。