超聲造影聯合金屬標記夾定位在乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢中的應用

周毅 蔡仕彬 陳述政 馮婭琴 潘穎 劉鵬鵬 吳愛芬 虞凱杰

新輔助化療是局部進展期乳腺癌標準的初始治療方法之一，而新輔助化療后是否可行前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃術一直是國內外學者研究的熱點。一些文獻報道新輔助化療前淋巴結轉移的患者在新輔助化療后行前哨淋巴結活檢假陰性率差異較大[1-4]。有研究報道，新輔助化療前于患者腋窩陽性淋巴結內植入標記夾進行定位可降低前哨淋巴結活檢假陰性率；隨后放射性粒子植入、淋巴結“紋身”等定位技術陸續都有報道，且都取得了較為滿意的結果；但此類研究存在部分患者在行前哨淋巴結活檢時初始標記的淋巴結并未在前哨淋巴結標本（簡稱前哨標本）中，而是在腋窩淋巴結清掃標本中，導致這一部分患者假陰性率過高，提示新輔助化療前可能標記定位的并非是前哨淋巴結[5-8]。超聲造影可增強顯示淋巴管和前哨淋巴結，或為解決上述問題提供新思路。基于此，本研究將超聲造影聯合金屬標記夾定位應用于乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢中，以期提高標記淋巴結在術后前哨標本中的比例，降低假陰性率，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016至2019年麗水市中心醫院乳腺外科收治的，浸潤性乳腺癌患者（臨床分期T1～4N1～3M0）32 例。納入標準：（1）女性患者；（2）術前 TNM 分期為ⅡA～ⅢC期；（3）空芯針穿刺病理活檢確診為浸潤性乳腺癌（非特殊型），腋窩淋巴結針吸細胞學檢查明確轉移；（4）無其他部位惡性腫瘤及遠處轉移；（5）既往無放化療史、乳腺及腋窩手術史。排除標準：（1）研究過程中患者病情進展更換治療方案或其他原因退出研究；（2）患者體能狀況差或伴嚴重的臟器功能異常；（3）哺乳期/妊娠期女性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準[批件號：臨床研究倫審（2017）第（74）號]，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲造影定位前哨淋巴結及金屬標記夾植入患者先經乳暈皮下注射超聲造影劑（聲諾維，上海Bracco公司），隨即行腋窩淋巴結超聲造影（三星公司RS80型超聲診斷儀，探頭型號：LA2-9A）檢查確定前哨淋巴結，對可疑轉移的前哨淋巴結（二維超聲表現為圓形或類圓形，皮質增厚，皮髓質分界欠清，淋巴門消失；超聲造影表現為不均勻高增強）在超聲引導下行細針穿刺活檢，明確轉移后再在超聲引導下將載有標記夾的定位針（巴德醫療科技上海有限公司）穿入淋巴結，調整好位置后釋放標記夾，將標記夾固定于淋巴結中央（圖1-3）。治療及觀察期間囑患者避免劇烈活動。

1.2.2 新輔助化療方案 參考美國國立綜合癌癥網絡及中國臨床腫瘤學會指南推薦，予患者蒽環類、環磷酰胺、紫杉類、鉑類、曲妥珠單抗等相應方案治療，共6～8個周期。化療期間常規給予止吐、粒細胞集落刺激因子升白細胞等對癥支持治療，每周期行體格檢查，每兩周期行影像學檢查評估療效。

圖1 超聲造影顯示前哨淋巴結

圖2 乳腺標記定位針

圖3 植入標記夾（箭頭示定位針及標記夾）

1.2.3 手術治療 本組患者在新輔助化療周期完成后，排除手術禁忌證，完善術前準備。經術前知情告知后患者均選擇行乳腺癌改良根治術治療。麻醉后取適量亞甲藍于乳暈區周圍皮下注射，充分進行局部按摩后切開皮膚及皮下組織，先分離皮瓣至腋窩，尋找染色的淋巴管及淋巴結；切除過程中發現染色的、淋巴管旁的可疑淋巴結均視為前哨標本，切除標本分離淋巴結后先送至鉬靶室進行X線攝片明確標記夾是否在切除的淋巴結中（圖4）；再送病理學檢查，然后按照常規方法繼續行腋窩淋巴結清掃術；若前哨標本中未發現標記夾及淋巴結則將清掃標本送鉬靶室進行X線攝片，手術標本常規送檢病理并行免疫組化染色檢查。患者術后給予常規放射治療。

圖4 術中切除的前哨淋巴結及標記夾

1.3 觀察指標

1.3.1 新輔助化療效果評價 （1）完全緩解（complete response，CR）：腫瘤完全消失。（2）部分緩解（partial response，PR）：腫瘤最大徑縮小≥30%。（3）病情穩定（stable disease，SD）：腫瘤最大徑縮小＜30%或增大＜20%。（4）病理完全緩解（pathologic complete response，PCR）：術后乳腺原發腫瘤病理學檢查標本中鏡下無癌細胞殘留或僅有原位癌成分；淋巴結病理學檢查未提示癌細胞殘留。

1.3.2 前哨淋巴結活檢結果評價 檢出率（%）=（前哨淋巴結活檢成功例數/進行前哨淋巴結活檢例數）×100%；靈敏度=（前哨淋巴結活檢陽性例數/腋窩淋巴結轉移例數）；假陰性率（%）=（前哨淋巴結活檢假陰性例數/腋窩淋巴結轉移例數）×100%；準確率（%）=（前哨淋巴結活檢真陽性例數+真陰性例數）/前哨淋巴結活檢成功例數×100%。

1.4 隨訪 患者采用電話和門診復查的方式進行隨訪，術后2年內每3個月復查1次，術后3～5年每6個月復查1次，術后5年每年復查1次。無病生存（diseasefree survival，DFS）：術后第1天開始至出現腫瘤復發轉移、其他新發惡性腫瘤或其他因素引起的死亡。總生存（overall survival，OS）：確診當天開始至死亡或失隨訪。

1.5 統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件。采用四格表法計算假陰性率、檢出率、靈敏度、準確率，計數資料比較采用Fisher確切概率法；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存曲線比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床病理特征分析 32例患者新輔助化療期間均未出現與金屬標記夾相關的不良反應，患者年齡39～67歲，中位年齡56歲；腫瘤最大徑 2.0～6.1 cm，平均3.72 cm；TNM分期ⅡA期2例，ⅡB期13例，ⅢA期7例，ⅢB期5例，ⅢC期5例；淋巴結臨床分期：N116例，N210例，N36例；腫瘤分子分型：Luminal A型 7例，Luminal B型[人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor，Her2）陰性]2 例，Her2 陽性型（激素受體陽性）10例，Her2陽性型8例，三陰性5例；腫瘤位于外上象限19例，外下象限4例，內上象限2例，內下象限1例，中央區6例；新輔助化療方案：EC-T（表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽）12例，EC-TH（表柔比星聯合環磷酰胺序貫多西他賽及曲妥珠單抗）10例，TcbH（多西他賽聯合卡鉑及曲妥珠單抗）8例，EC-wP（表柔比星聯合環磷酰胺序貫單周紫杉醇）2例。

2.2 患者近期療效及生存分析 32例患者均完成全部周期化療，均行改良根治術，術后病理學檢查提示10例患者達到PCR，PCR率為31.3%（10/32），20例患者PR，2例患者為SD。隨訪日期截至2020年3月，中位隨訪29.5個月（10～48個月）；局部復發或遠處轉移者5例，死亡2例。PCR患者中1例患者出現局部復發，無死亡；非PCR患者中4例患者復發或轉移，2例死亡。PCR患者與非PCR患者3年DFS率分別為83.3%和64.4%，3年OS率分別為100.0%和78.8%，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。PCR患者與非PCR患者DFS和OS的比較分別見圖5、6。

2.3 前哨淋巴結活檢情況 32例患者中28例標記淋巴結在前哨標本中，占87.5%（28/32）；2例在清掃標本中，2例前哨標本及清掃標本均未找到標記淋巴結。32例患者中2例前哨標本未檢出標記淋巴結，余30例至少檢出1枚標記前哨淋巴結，檢出率93.7%（30/32）。前哨淋巴結活檢中13例為真陽性，8例為真陰性，2例假陰性，靈敏度為 0.909（20/22），假陰性率為 9.1%（2/22），準確率為 93.3%（28/30），見表 1。

2.4 前哨淋巴結檢出率（淋巴結在前哨標本中檢出率）、假陰性率（前哨淋巴結活檢假陰性率）與患者臨床病理特征的關系分析 前哨淋巴結檢出率、假陰性率與患者年齡、腫瘤位置、TNM分期、術前淋巴結狀態、雌激素（Estrogen Receptor，ER）/孕激素（Progesterone Receptor，PR）狀態、Her2狀態及是否達到PCR均無關（均P＞0.05），而與標記的前哨淋巴結是否在前哨標本有關（P＜0.05），見表 2。

圖5 病理完全緩解（PCR）患者與非PCR患者無病生存（DFS）曲線比較

圖6 病理完全緩解（PCR）患者與非PCR患者總生存（OS）曲線比較

表1 前哨淋巴結活檢情況[例（%）]

3 討論

前哨淋巴結活檢是臨床評估腋窩淋巴結陰性乳腺癌患者腋窩分期的標準方案，可降低患者術后上肢淋巴水腫等并發癥發生的概率，提高患者的生活質量[9]。隨著新輔助化療方案的不斷優化，其療效亦隨之提高，以往研究報道新輔助化療后行前哨淋巴結活檢的假陰性率差異較大，這使得臨床對新輔助化療后前哨淋巴結活檢是否可替代腋窩淋巴結清掃存在爭議[2，10-12]。

既往研究發現，新輔助化療后行前哨淋巴結活檢的假陰性率和腫瘤分子分型、術前淋巴結腫瘤負荷、術中是否使用雙示蹤法及前哨淋巴結檢出個數等相關；若能定位切除已標記過的陽性淋巴結也可進一步降低假陰性率[3，10，13-15]。但新輔助化療前植入標記夾的淋巴結并非都是前哨淋巴結，且術前普通超聲提示或細針穿刺證實轉移的淋巴結并不能明確是否為前哨淋巴結，導致行前哨淋巴結活檢時部分標記淋巴結在非前哨標本中，致使假陰性率升高。而超聲造影技術能增強顯影淋巴管及前哨淋巴結，對于前哨淋巴結識別準確率達90%以上[16]。本研究在新輔助化療前行超聲造影確定前哨淋巴結并證實其轉移后再植入標記夾，手術后提示32例中28例標記淋巴結在前哨標本中，僅2例在清掃標本中，為假陰性病例，標記淋巴結在前哨標本中的比例為87.5%，高于其他文獻報道，且標記淋巴結在前哨標本時假陰性率明顯低于不在前哨標本。

表2 前哨淋巴結檢出率、假陰性率與患者臨床病理特征的關系分析

本研究有2例前哨及清掃標本中均未發現標記夾，可能為某些因素導致的標記夾移位。總結原因可能是研究初期，醫師放置標記夾的經驗不足，前2例標記夾放置位置欠佳，術前已發生移位，導致前哨及清掃標本均未發現標記夾。筆者團隊總結經驗，認為將標記夾固定于淋巴結的正中間是較為牢固的位置，定位針在釋放標記夾時標記夾會稍稍前移一段距離，若控制不佳則導致標記夾位置不能準確固定于淋巴結中間，故在釋放標記夾時定位針應在淋巴結橫徑的1/3處釋放，之后未在出現標記夾移位現象。

綜上所述，超聲造影聯合金屬標記夾定位應用于乳腺癌新輔助化療后前哨淋巴結活檢有助于提高標記淋巴結位于前哨淋巴結標本中的比例及降低前哨淋巴結假陰性率，值得臨床更進一步研究。