不同引導方式背根神經節脈沖射頻治療下腰痛效果比較

鄧銘鋒 潘星安 徐德敏 廖榮宗

下腰痛是一種復雜的腰背部疼痛癥候群，近年來脈沖射頻被認為是治療該疾病的有效方法之一[1-2]。背根神經節（dorsal root ganglion，DRG）含初級感覺傳入神經元，是周圍神經沖動傳遞脊髓和中樞神經系統的樞紐，因此DRG是治療下腰痛的重要靶區。Van Boxem等[3]對頑固性下腰痛患者進行DRG脈沖射頻治療，發現其可以長期有效緩解疼痛，生活質量得到顯著改善，減少術后阿片類藥物鎮痛的依賴。傳統連續射頻消融技術可能帶來神經損傷等并發癥，脈沖射頻技術是連續射頻技術的延伸，由Sluijter于1998年首次應用于神經病理性疼痛治療，目前在國內外被廣泛應用于慢性疼痛的治療[4-6]。脈沖射頻治療多通過影像引導穿刺，常見的穿刺引導方式有X線、CT和超聲，本研究比較4種不同影像引導技術，旨在探討簡便、確切的DRG穿刺引導技術，提高穿刺的準確性，減少醫患雙方射線暴露時間，提高下腰痛治療效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2020年6月在佛山市中醫院三水醫院疼痛門診及針灸推拿科病區診治的下腰痛患者120例，男47例，女73例，年齡60～75歲，均行患側L2～3及L3～4的 DRG脈沖射頻治療手術。納入標準:（1）腰骶部疼痛，無明確根性放射痛，無跛行及馬尾綜合征表現；（2）CT或MRI檢查對應節段無椎管狹窄；（3）視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS）5～8分，病程≥1個月，藥物、理療康復等治療無明顯緩解，影響日常生活和睡眠；（4）診斷性阻滯疼痛減輕50%以上；（5）BMI≤30，超聲圖像顯影一～二級，X 線或 CT 顯影清晰；（6）同意治療且具有理解和回答問卷能力者。排除標準:（1）肥胖癥，BMI＞30；（2）椎間盤突出 PfirrmannⅡ級以上者；（3）脊柱炎癥、結核、腫瘤、骨折等脊柱器質性病變；（4）孕產婦、全身感染性疾病、嚴重骨質疏松、惡性腫瘤患者；（5）其他不宜進行射頻治療者；（6）超聲圖像顯影三級，X線或CT顯影不清晰，估計穿刺困難者。超聲圖像分級：一級靶點部位顯影清楚；二級靶點部位部分顯影形態模糊，但仍可辨認；三級靶點部位顯影不清，無法辨認。診斷性神經阻滯：VAS評分減輕50%或以上者為陽性，不足50%為陰性。采用隨機數字表法將患者分為C臂X線定位組（Ⅰ組）、CT定位組（Ⅱ組）、超聲引導技術組（Ⅲ組）、超聲聯合C臂X線定位組（Ⅳ組），每組30例，4組間一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經佛山市中醫院三水醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 4組患者均行腰椎背根神經節脈沖射頻治療（射頻參數：電刺激強度2 Hz、針尖溫度42℃，作用時間120 s），射頻儀選擇北京北琪公司雙極射頻控溫熱凝器（型號為R-2000B）。

Ⅰ組：采用上海西門子X線放射儀（型號為SIREMOBIL Compactl）。患者取俯臥位，體表定位，確定穿刺部位。選擇椎間孔外安全三角入路，常規消毒鋪巾，局部麻醉后射頻穿刺針穿刺，用X線影像確定針尖位置，調整針尖到達靶點，拔出針芯，插入電極，轉換感覺和運動測試，患者出現同之前一致的疼痛及相應肌肉跳動，則開啟脈沖射頻模式，脈沖射頻結束后穿刺點壓迫止血，貼無菌貼后，觀察患者30 min，患者如無不適，送回病房。

表1 4組患者一般資料的比較

Ⅱ組：采用西門子16層螺旋CT機（型號為SOMATOMEmotion16-sli）。體位及術前準備同Ⅰ組處理。先掃描定位，固定金屬標記，在注射層面的圖像上分別測量穿刺點與金屬標記間距、穿刺距離和穿刺角度，體表標記穿刺點，選擇椎間孔外入路，常規消毒局麻，射頻穿刺針穿刺，CT掃描定位，針尖的位置應在椎間孔背根神經節旁，穿刺到位后，拔出針芯，插入電極，射頻治療方案同Ⅰ組。

Ⅲ組：采用意大利百勝彩色多普勒超聲診斷儀（型號為saote），低頻探頭，頻率5.5～7.5 MHz。體位及術前準備同Ⅰ組處理。超聲體表確定穿刺部位，常規消毒局麻，射頻穿刺針進行穿刺，超聲下見到針尖到達靶點附近，拔出針芯，插入電極，射頻治療方案同Ⅰ組。

Ⅳ組：采用意大利百勝彩色多普勒超聲診斷儀和西門子X線放射儀。體位及術前準備同Ⅰ組處理。體表定位及穿刺過程同Ⅲ組，穿刺完成后用C臂X線定位確定針尖達靶點，拔出針芯，插入電極，射頻治療方案同Ⅰ組。

1.3 觀察指標 采用VAS觀察治療效果，記錄穿刺時間[穿刺針從皮膚到達治療靶點（DRG）所需時間]、穿刺次數（穿刺針從皮膚到試圖穿刺“靶點”為1次，此后每退出皮膚重新穿刺另記1次，依次類推）、一次穿刺準確率（一次準確穿刺次數/總穿刺次數×100%）及治療后3個月治愈率（VAS為0分的例數/每組總例數×100%）、3個月顯效率（VAS為3分及以下的例數/每組總例數×100%）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ組記錄射線暴露次數。4組均記錄治療前（T0）、治療后 24 h（T1）、治療后 1 周（T2）、治療后 1個月（T3）、治療后3個月（T4）的VAS評分。穿刺準確標準：穿刺針到靶點后，根據疼痛區域的感覺和運動刺激定位，如可誘發患者局部肌肉運動及疼痛部位的異常感覺，說明穿刺針尖端到達穿刺靶點。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不同時點比較采用配對t檢驗，多組間比較采用方差分析；非正態分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者不同時點VAS評分的比較 與T0比較，4組在治療后不同時點VAS評分差異有統計學意義（P＜0.05），而同一時點VAS評分僅在T1時點差異有統計學意義（P＜0.05），Ⅳ組明顯低于Ⅰ組，即Ⅳ組在治療后短期治療效果明顯優于Ⅰ組。其余各時點4組見差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 4組患者不同時點VAS評分的比較（分）

2.2 4組患者治療情況的比較 Ⅲ組及Ⅳ組穿刺次數及穿刺時間均少于Ⅰ組及Ⅱ組（均P＜0.05）。Ⅳ組射線暴露次數少于Ⅰ組及Ⅱ組（P＜0.05）。一次穿刺準確率比較，Ⅱ組50.0%，Ⅳ組46.7%，高于Ⅰ組及Ⅲ組（P＜0.05）。治療后3個月治愈率，Ⅱ組VAS評分0分14例，治愈率達46.7%，Ⅳ組VAS評分0分11例，治愈率達36.7%，但4組治愈率差異無統計學意義（P＞0.05）。4組患者3個月后顯效率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。

3 討論

DRG穿刺臨床常用的有4種定位方法，其中X線引導可顯示DRG周圍骨性結構，但不能顯示神經、血管和周圍軟組織，存在一定的盲目性，常需多次操作才達到穿刺靶點。近年來，隨著超聲設備和診斷技術的發展，超聲技術在麻醉手術及疼痛治療中應用的領域也越來越廣泛。超聲可視化技術，輕便快捷、無輻射，可識別血管、肌肉及細小的神經[7]，彌補X線的缺陷。在超聲引導下行頸椎和腰椎間孔穿刺中發現其治療效果與X線引導相當[8]。然而，超聲引導技術存在一定局限性，在肥胖、嚴重退行性變、畸形和腰椎置入術后患者，成像較差，降低了定位的成功率[9]。CT在疼痛治療領域也逐步得到重視，在CT引導和C臂X線背根神經節注射治療帶狀皰疹后神經痛的比較，發現前者療效更佳，并發癥更少[10]。本研究采用4種不同引導方式進行DRG穿刺脈沖射頻治療，發現4組VAS評分均低于治療前，表明X線、CT、超聲以及超聲聯合X線引導的DRG脈沖射頻治療，均能有效、迅速緩解下腰痛。Ⅳ組T1時點VAS評分低于其余3組，表明下腰痛中DRG脈沖射頻治療，超聲聯合C臂X線較其余3組的短期治療效果更佳，可能由于患者手術治療時間短，圍術期創傷應激程度小，患者體驗感更佳有關。

射頻治療中，穿刺點是否準確是療效好壞的關鍵。X線、CT、超聲圖像是反映穿刺靶點的間接指標，這種間接影像學圖像和直接解剖位置的相關性，臨床可測量的指標不多，筆者結合射頻儀的定位功能，對一次穿刺準確率進行比較，間接反映穿刺的準確性。本研究中，Ⅱ組一次穿刺準確率最高，達50.0%，Ⅳ組也達46.7%，均高于Ⅰ組及Ⅲ組，表明CT和超聲聯合C臂X線引導的DRG穿刺的準確性優于單純C臂X線和超聲。CT穿刺準確性更高，可能因為CT掃描層面是連續的，可行三維重建，成像優于X線，能給操作醫生提供更佳的視覺空間信息。但CT引導需建立專門操作室，器械設備投入昂貴，占用更多的醫療資源，限制了在麻醉疼痛中的應用[11]。在穿刺時間及穿刺次數方面比較，Ⅲ組及Ⅳ組穿刺次數及穿刺時間少于Ⅰ組及Ⅱ組，這與超聲為實時引導，穿刺中穿刺針的全程可見有關，表明超聲引導DRG的穿刺，可有效減少穿刺的時間和次數，提高穿刺效率，減輕患者的痛苦。

表3 4組患者治療情況的比較

CT引導對比X線引導進行治療時，前者的暴露輻射明顯高于后者[12]。宋鑫等[13]研究發現，CT暴露一次輻射量約為DR的5.5倍，高X射線劑量有潛在的生物學效應，其對身體部位具有傷害性的影響。本研究中，Ⅳ組暴露次數明顯少于Ⅰ組及Ⅱ組，表明超聲聯合C臂X線相比于CT和X線定位，其對醫患雙方潛在性射線傷害風險更低，可能由于背根神經節位于各椎間孔內側面，穿刺需要準確觀察骨性的脊柱結構以及周圍組織有關，超聲引導能清晰顯示神經、肌肉和血管，X線能清晰直觀地透視骨性的脊柱結構，雙方取長補短，克服各自缺陷，不但能提高穿刺效率，同時在長期潛在的輻射風險中較CT引導更具優勢。

本研究中，治療3個月后隨訪患者，3個月治愈率比較，Ⅱ組有14例患者VAS 0分，治愈率達46.7%，Ⅳ組有11例VAS 0分，治愈率達36.7%，但4組對比差異無統計學意義，不排除由于樣本數量較少有關。治療3個月顯效率比較，共114例患者（95%）可不依賴鎮痛藥物而進行日常生活（VAS＜3分），生活質量明顯提高，表明4種引導方式的DRG脈沖射頻均能有效緩解下腰痛的臨床癥狀。其機制可能是上調脊髓中P物質水平，下調背根神經P物質水平，并增加腦組織中β-內啡肽的含量有關。而通過刺激DRG中樞突激活腦干下行抑制系統，以及外周突抑制周圍神經C纖維傷害性傳入，以產生內源性鎮痛作用[14]。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究為單中心、小樣本的前瞻性研究，選取研究的樣本量偏少；其次，本研究的主要結局指標為VAS評分，對患者下腰痛的治療效果無客觀的觀察指標，患者的心理因素對實驗結果也存在一定的影響。

綜上所述，不同影像引導方式對下腰痛患者的脈沖射頻治療效果無統計學差異。超聲聯合C臂X線在一次穿刺準確率、穿刺次數、穿刺時間以及射線暴露方面均優于CT引導。超聲聯合C臂X線引導在DRG脈沖射頻治療下腰痛提高穿刺的準確性，縮短穿刺的時間，減少醫患雙方射線暴露時間和次數，對提高醫療質量、降低醫療風險等有較為重要的臨床價值。