腔道技術在現代泌尿外科手術中的應用思考

高林，胡蘭

（湄潭縣中西醫結合醫院，貴州 湄潭 564100）

0 引言

微創手術在泌尿外科于1911 年的第一例腹腔鏡腎切除術得到發展，較開放手術，患者的死亡率顯著降低，但是也需要3-4 個孔來進行手術，同時，器官損傷、感染、疝、出血等風險因每個孔而增加[1]。各位外科醫生追求降低疼痛和減少創傷，NOTES 隨著先進手術設備的問世和腹腔鏡技術的發展而出現，將這一目標實現了。

1 NOTES 概念

NOTES 的治療工具為軟式內鏡，無需皮膚切口，以膀胱、陰道、胃等自然腔道為切口進入腹腔進行手術[2]。NOTES 體表無切口，結合并優化了腹腔鏡技術和內鏡技術，將“無疤痕外科”實現了，此種方式的主要特點為腹部沒有手術遺留的疤痕，防止腹部手術切口很多的并發癥，如切口疝、疼痛等，減輕因手術帶來的創傷，術后美容效果較好[3]。成為推進NOTESE 的動力。

2 NOTES 發展歷程

1944 年WILLK 首次提出經人體自然腔道實施手術的設想，2004 年Kalloo 進行實驗將豬作為動物模型，第一次證實內鏡通過胃途徑進行腹腔探查和肝活檢術的可行性。第25 屆國際腔內泌尿外科大會2007 年在墨西哥坎昆舉行，由泌尿外科學界16 名泌尿外科專家組建的“NOTES 泌尿外科工作組”正式成立。這一操作具有非常重要的意義，如泌尿外科NOTESE 標準用語、手術分類、操作指南等一系類工作的制定中；NOTES 的應用于研究的學術組織起到規范和促進的作用。在杭州，2008 年12 月12-14 日首次舉行的NOTES 高峰論壇中，中國NOTES俱樂部成立，將NOTES在我國的研究序幕拉開[4]。

3 NOTES 應用泌尿外科領域

3.1 NOTES 手術分類。NOTES 因入路不同可分為經食管、經膀胱、經陰道、經結腸、經胃內鏡手術[5]。有關人員對2007 年世界腔鏡、歐洲泌尿外科聯盟、美國泌尿外科聯盟有關年會的論文摘要進行了研究，指出多通道入路在復雜手術中的必要性[6]。他們按照是否建立輔助經皮通道對NOTES 進行分類，分為完全NOTES 和混合NOTES。①完全NOTES 要求不組建任何經過腹壁的輔助通道。按照自然腔道建立的數量和和種類不同，分為多自然通道結合內鏡手術和單一自然腔道內鏡手術。②混合NOTES 指通過經皮建立輔助工作通道，但是在自然腔道中完成主要操作。

3.2 動物實驗研究。最先報道行腹腔鏡腎切除術是以豬為模型通過陰道實施的。后來，Lma 等同樣將豬作為模型，經膀胱和胃聯合進行腎切除術，證實了此操作可行性，通過建立雙通道將2 例左腎切除術和4 例右腎切除術成功完成。外國學者聯合經陰道和經胃實施腎切除術在豬模型上。但是因內鏡本身的缺點，導致空間定位難度大，通過與腹腔鏡聯合應用后，將內鏡的操作水平顯著提高。有關報道，對10 例犬為模型實施腎切除術采取混合NOTES和標準腹腔鏡聯合完成。各種新設備和新技術不斷產生，有關學者2007 年進行多腔手術平臺。現階段，機器人輔助技術在泌尿外科被應用，根據相關報道，將豬作為模型，使用單通道機器人輔助，并聯合經結腸和經陰道方式進行NOTES 腎切除術。后來對30只豬進行經陰道NOTES 手術采用機器人Davinci 系統完成。因NOTES 工作通道唯一且狹小，光束與器械基本處于同軸狀態，對術者空間定位的能力產生一定影響，從而使手術效率降低、手術時間延長。研究人員將磁錨定導航系統應用于2 頭豬模型中，將經陰道腎切除術完成。2009 年報道經胃且以豬為模型完成腎部份切除術，切除左上極使用銩激光，說明銩激光具有止血功效。有關報道了完成了混合經陰道腹膜后將腎切除的手術，并且從動物模型過渡至尸體。目前，NOTES 的研究在國內也在進行。中國NOTESCLUB 在2008年10 月成立，組長為李兆申教授。國內NOTES 研究中，長海醫院處在領先地位，首先建立內鏡技術研究室，指定人員進行NOTES 研究。2008 年12 月孫穎浩等經胃和膀胱通道成功完成了豬為模型的腎臟活檢術[7-8]。

4 NOTES 在泌尿外科的臨床應用

4.1 腎切除術。布蘭科等研究人員在2007 年為1 例右腎無功能的患者成功實施經腹部與經陰道聯合入路的NOTES 腎切除術，盡管此次手術使用NOTES 的名字，但是陰道僅為放置內鏡，并不能稱之為真正的NOTES 手術。Kaouk 等研究人員在2009 年為1 例右腎萎縮患者成功的進行了NOTES 腎切除術，入路位置為經臍和陰道，但是缺乏手術指征把握和患者選擇方面的經驗，手術經陰道完成，然而，患者進行過雙側附件和子宮切除術，術中看到盆腔粘連，所以手術人員經臍組建了輔助通道，此操作的目的是①為觀察經陰道放置的手術通道位置是否正確，通過借助腹腔鏡進行觀察；②使粘連的腹腔內組織得到松懈；③通過在腎門結構處理時來放置器械。從而淺拉深結腸。有關研究指出，手術入路和手術器械是影響NOTES 普遍應用的主要問題，現階段以內鏡器械和傳統腹腔鏡為手術常用的器械，在抓取組織的穩定性、操作的靈活性、提供圖像的質量等方面，效果都不是特別好，手術操作者在使用以上器械進行有關操作時，疲勞的情況極易出現。除此之外，閉合安全切口和選擇入路為常見問題，也有很多的新問題，如完成經陰道入路手術后容易出現的陰道血腫和性交困難等問題也應提高重視度。同一時間，Kaouk 等為1 例右腎萎縮患者采用NOTES腎切除手術，而手術入路為完全經陰道，手術間三腔手術通道經陰道放置入內，分別在每個腔道防止剪刀、加長抓鉗、腹腔內鏡，因為此患者并沒有進行過任何腹部手術，手術經陰道全部順利完成[9-10]。

4.2 前列腺切除術。漢弗萊斯等在2008 年于4 具男性尸體上實驗性的使用鈥激光和電切鏡完成經尿道、不采取任何腹部輔助通道切除前列前手術(不是TURP 手術)，繼而將“完全經自然腔道內鏡下切除前列腺”的概念提出來，手術全程既全部鏡尿道完成，同時將雙側的神經血管束全部保留。主要說明的是，現階段在泌尿外科普遍進行的經尿道輸尿管鏡手術、尿道手術、膀胱手術、前列腺手術，盡管都是經自然腔道完成，但是都沒有盡管穿刺或切口進入臨近的體腔，所以，并不屬于NOTES 手術。

5 NOTES 展望

NOTES 作為全新技術，患者的安全性才是最重要的。雖然對于NOTES 的發展前景各位學者意見不同，但是新技術發展成熟必須經歷的過程，如同腹腔鏡的發展一樣。所以，隨著技術和進步，NOTES 會逐漸趨于成熟。