1 例輸入性類鼻疽伯克霍爾德菌血流感染

王興宇，譚燃景通訊作者，李明，衛星

（1. 重慶市巫溪縣人民醫院 檢驗科，重慶 405800；2.重慶醫科大學附屬第二醫院 皮膚與整形美容科，重慶 400010）

1 資料與方法

1.1 患者資料。病歷摘要患者，男性，51 歲，籍貫重慶市巫山縣，常年在海南務工。患者于2017 年6 月受涼后出現咳嗽，以干咳為主，咳嗽時伴胸痛，以右側為主，無胸悶、氣促、呼吸困難、咯血等，無夜間盜汗、午后潮熱。患者求治于西南醫院門診，胸部CT 示“雙肺塵肺，右肺中葉感染，肺門及縱隔淋巴結腫大”，予口服藥物治療（具體不詳）后咳嗽癥狀無緩解。2017 年8 月13 日，患者無明顯誘因出現寒戰、高熱，自測體溫最高40℃，遂來我院就診，門診以 “發熱原因待查：肺部感染？肺結核？”收住入院。入院時查體：T：39.5 ℃，P:119 次/ 分，R：24 次/ 分，BP：90/58 mmHg 。入院時查血：WBC 11.12×109/L 單位，中性粒細胞百分比 96.41%，淋巴細胞百分比 1.92%，血沉 63 mm/小時，C 反應蛋白（CRP） 8.83 mg/dl，結核抗體（-），細胞角質蛋白19 片段 9.36 ng/mL，神經元特異性烯醇化酶 24.71 ng/mL，降鈣素原（PCT） 7.61 ng/mL。2017 年8月15 日血培養初步報告有細菌生長，涂片為革蘭陰性桿菌。予患者加用頭孢米諾1.0g，Iv q12h。后血培養應用Vitek2-Compact 鑒定儀GN 卡鑒為類鼻疽伯克霍爾德菌，查閱資料此菌屬有潛在的生物恐怖性，按照CLSI 要求臨床實驗室不進行常規藥敏試驗，病人使用頭孢米諾后，臨床癥狀明現改善，于2017 年8 月17 日復查PCT 2.58 ng/mL，并再次送檢血培養，培養5 日無細菌生長。2017 年8 月30 日，患者咳嗽、發熱癥狀緩解，停用頭孢米諾后囑其門診隨訪。3 月后電話隨訪類鼻疽復發情況，得知患者狀況良好，無復發。

1.2 實驗室檢查。細菌培養選用全自動血培養儀3D-120（梅里埃，法國）進行血培養，細菌分離培養使用血平板、巧克力平板（梅里埃，法國），應用Vitek2-Compact 微生物鑒定藥敏自動分析儀（梅里埃，法國）進行細菌鑒定。

1.3 分子生物學鑒定。將菌株分純后送至生工生物工程（上海）采用16S rDNA 擴增測序，16SrDNA 序列在核糖體數據庫http://rdp.cme.msu.edu/index.jsp 上比對。

2 結果

2.1 細菌培養及鑒定結果。血平板35℃培養48h 可見光滑，呈奶油狀濕潤菌落，繼續孵育，72 h 后菌落變干呈車輪狀，有濃烈的泥土氣味，氧化酶陽性，涂片為雙極染色革蘭陰性短桿菌，菌落及細菌形態見圖1。經Vitek2-Compact 微生物鑒定藥敏分析系統鑒定結果為類鼻疽伯克霍爾德菌( 99%) 。測序結果：用16S rDNA 擴增測序，證實為類鼻疽伯克霍爾德菌。

2.2 分子生物學鑒定結果（見圖2）

3 討論

BP 主要存在熱帶或亞熱帶、甚至溫帶的土壤和水中，人可經吸入或皮膚傷口接觸被污染的土壤和水導致感染。雖然我國以溫帶氣候為主，迄今并未見類鼻疽病集中發病的報道，但已在海南、廣東、湖南和貴州等省13 個縣、市土壤、水和患者及動物標本中分離到鼻疽伯克霍爾德菌[1]，這些地區相繼也有類鼻疽病散發病例的報道，因此，作為醫務工作者應加強對類鼻疽病的認識。本患者雖為我縣居民，但有發病前有海南務工史，考慮該例類鼻疽病為疫區輸入性。

類鼻疽病大多在BP 感染后2 天至2 周內發病，潛伏期一般2-6 年，最長可達26 年。臨床上可以分為4 型，即：①急性感染：敗血癥伴或不伴播散性感染、局部感染(肺部浸潤和融合性結節灶)、一過性菌血癥等；②亞急性感染：表現為類似肺結核復發性感染；③慢性感染：呈現多器官膿腫形成的消耗性疾病；④亞臨床感染。本病起病可表現為畏寒、發熱、頭痛、咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、尿路癥狀、骨關節疼痛等，由于本病臨床表現多樣且無特異性癥狀、體征，故誤診率極高[2-3]。急性肺部感染是類鼻疽病最常見的臨床類型，可分為原發性和血源播散性，患者有高熱、寒戰、咳嗽、咳膿痰、胸痛、呼吸困難等癥狀，但胸部體征很少，常與癥狀嚴重程度不平行，影像學檢查多見肺上葉實變，并常有薄壁空洞形成。亞急性和慢性肺部感染則類似肺結核，呈慢性消耗性表現。本患者以咳嗽、胸痛、寒戰、發熱起病，雖為BP感染最常見的臨床表現，但癥狀、體征及胸部CT 均無特異性，本患者首次治療方案可能按照社區獲得性肺炎擬定，因此導致治療效果不佳。

BP 細菌培養耗時長，3-4 天才能形成典型的車輪狀菌落，常延誤菌種及藥敏鑒定，并且急性BP 感染病情發展兇險，短期內即可導致多器官衰竭，死亡率極高；加之BP 屬于胞內寄生菌，且易對多種抗生素天然耐藥，包括β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環內酯類等[2-5]，并且目前可參考的治療方案有很大局限性；故臨床上對于類鼻疽病的治療常不能及時、有效。臨床工作中，感染性疾病的菌種鑒定是診斷和治療的關鍵，較傳統培養方法，因基因測序不受培養條件影響，耗時短，準確率高，對于高度懷疑BP 感染的病例更具優勢[6-7]。并且，通過多位點基因分型和毒力基因檢測還可以從分子生物學的角度分析BP 的生物特性，深入研究不同地區來源菌株及其致病力差異，對積累循證醫學證據具有重要意義。本病例經細菌基因測序證實為類鼻疽伯克霍爾德菌，為后繼治療和隨訪提供了明確的病原學診斷基礎。類鼻疽病的治分為初期強化和后期病原菌清除2 個階段。本病例在血培養明確有菌生長后及時經驗性給予患者口服頭孢米諾治療，病情得到控制，15 天后停藥，癥狀消退，復查血培養無菌生長，雖未復查胸部CT，仍高度提示該例類鼻疽病患者達到臨床治愈。該病例未接受病原菌清除治療治療，故應定期隨訪，警惕復發或BP 慢性感染的可能[8]。