消化性潰瘍的研究進展

劉肖，李天然，徐小波，李敏

（1.川北醫學院2018 級碩士研究生，四川 南充；2.川北醫學院附屬醫院肛腸科,四川 南充）

0 引言

消化性潰瘍（Peptic Ulcer，PU）是指在各種致病因子的作用下,粘膜發生炎癥反應，壞死、脫落而形成潰瘍，病變可深達黏膜肌層，可發生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近或含有胃粘膜的Meckel 憩室，其中以胃潰瘍（Gastric Ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（Duodenal Ulcer，DU）最常見。其典型癥狀為慢性、周期性、節律性上腹部疼痛，可伴反酸、噯氣等不適，是消化系統的常見病、多發病之一[1-2]。本文就消化性潰瘍的病因及發病機制、臨床治療等方面的研究進展進行綜述。

1 消化性潰瘍的中醫病因病機

中醫學中并沒有“消化性潰瘍”病名的記載，根據其臨床癥狀，可將其歸屬于“胃痛”“嘈雜”“痞滿”“吐酸”“胃瘍”等范疇。滿春艷[3]認為胃為多氣多血之腑，多種因素致其氣機不暢，瘀阻胃絡，進而潰爛化腐形成潰瘍，而寒與熱是其主要因素。李建漢等[4]認為是脾胃虛寒、氣郁化熱，致寒熱錯雜，氣機逆亂，脾胃升降失宜而致。劉振學[5]等則認為情志不暢，肝郁氣滯，橫逆犯胃，郁久化熱，是胃潰瘍的主要病機。盡管不同醫家對本病有不同的見解，但大多專家學者均認為其病變部位主要在胃（腸），與肝（膽）、脾密切相關，其發病多因感受外邪、飲食不節、情志損傷、脾虛失養等。本病初病在氣，病性多為實，久病則由氣入血、入絡，多屬本虛標實、虛實夾雜，其本為脾胃虛弱，標為氣滯、郁熱、痰濕、瘀血等。

2 現代醫學病因、發病機制

消化性潰瘍的發病機制較為復雜，目前醫學界多認為其發生是因黏膜的損害因素與防御因素的平衡被破壞，當侵襲因素增強和(或)防御因素減弱時就可形成潰瘍。胃黏膜侵襲因素：①胃酸、胃蛋白酶；②幽門螺桿菌(Hp)感染；③藥物因素（如阿司匹林、非甾體類藥物(NSAI D)等）；④其他：如物理、化學及各種應激因素等。胃黏膜防御因素：①胃黏膜黏液屏障；②黏膜血供；③前列腺素和表皮生長因子；④細胞更新等。此外，還受遺傳、心理、飲食習慣、居住環境等因素的共同影響。GU 和DU 在致病機制上不同，胃潰瘍主要因保護因素的削弱，而后者主要是侵襲因子的增強[6-9]。

2.1 幽門螺桿菌（HP）

感染HP 感染為消化性潰瘍重要發病原因和復發因素之一，其致病主要取決于細菌毒力、宿主易感性和環境等因素。幽門螺桿菌依靠毒力因子定植于胃竇部胃粘液層與胃上皮層，引起局部炎癥，使黏膜的防御-修復機制損壞而形成潰瘍，同時還增強損害因素而致病[10]。致病機制：①引起的胃黏膜損害：幽門螺桿菌可通過誘導粘膜碳酸氫鹽分泌減少使粘膜屏障受損形成潰瘍。此外，Vac A（HP空泡毒素）菌株可直接損傷黏膜，并抑制損傷細胞的修復而引起細胞凋亡[11]。②影響胃內PH 值：Hp 可分泌大量尿素酶水解尿素產生氨，使胃竇部pH 值升高，胃泌素反饋性分泌增加，致胃酸增多而損害粘液屏障，形成潰瘍。幽門螺桿菌還通過抑制D 細胞活性引起高胃泌素血癥，使胃內PH 降低損傷粘膜而致病[6]。③機體的炎癥反應：Hp 感染使機體釋放多種炎癥因子，擴大了炎性反應，引起黏膜局部炎癥，導致PU 的發生和發展。

2.2 黏膜屏障損害

胃粘膜本身具有抵御各種損傷因素的功能，正常的黏膜屏障不會有潰瘍形成，屏障被破壞是消化性潰瘍發病的基本原因。目前，許多藥物會損傷胃腸黏膜，尤其是非甾體類抗炎藥，它是導致PU 的主要病因之一。其致病機制[7,12]如下：①非甾體類抗炎藥具有解熱、鎮痛及抗炎的作用，多呈酸性，故長期服用時可產生直接刺激作用而引起胃黏膜損害。另一方面NSAID 類藥物代謝產生的大量H+可中和黏液層中的碳酸氫鹽，從而破壞黏液-碳酸氫鹽屏障。②NSAID 通過抑制環氧合酶(COX)活性致PGI2的合成減少，因此胃腸道黏膜血供減少，從而黏膜細胞失去正常保護而形成潰瘍。

2.3 胃酸、胃蛋白酶

1910年Schwartz 提出“No Acid，No Ulcer”的觀點，一直被消化界推崇和認同。目前醫學界普遍認為PU 形成的直接原因是胃酸-胃蛋白酶的自身消化。胃酸是引起消化性潰瘍的主要侵襲因素，它可直接損傷胃黏膜，也能與胃蛋白酶在高酸狀態下發揮強力的消化黏膜作用[12]。

2.4 其他因素

在消化性潰瘍疾病的發病機制中，還可能受遺傳、環境、吸煙及飲食、精神心理等因素共同影響。此外，有基礎疾病如肝硬化、胰腺分泌功能減退、胃及十二指腸運動功能異常及慢性腎功能不全等的患者，其消化性潰瘍的發病率增加。

3 消化性潰瘍臨床治療的研究進展

3.1 中醫治療

中醫學從整體調節出發，不僅能緩解患者的癥狀、改善局部微循環、抗菌消炎，而且能削弱潰瘍病的損害因素和增強粘膜保護因素、提高機體免疫功能，可達到增強潰瘍愈合質量、降低復發率的作用，正是其優勢所在。

3.1.1 中醫辨證論治

①根據醫家自身臨證經驗進行辨證論治:中醫治病根據不同個體從整體把握，四診合參進行辨證，并結合自身的臨床經驗依證選方，其針對性強，療效佳。2017年《消化性潰瘍中醫診療專家共識意見》[1]中將PU分為脾胃虛弱（寒）、肝胃不和、脾胃濕熱、肝胃郁熱、胃陰不足、胃絡瘀阻等6個證型，并針對不同證型提出了有效治療方案。②根據中醫外科“瘡瘍”進行辨證施治：滿春艷[3]結合胃鏡像以“瘡瘍”立論，將其分為陰證潰瘍和陽證潰瘍兩型，精選方藥進行治療，其療效顯著。部分醫家[13-14]在辨證論治的基礎上，配合中醫外科“消、托、補” 之法進行治療，潰瘍病初期辨證用消法，方用仙方活命飲；中期用托法，方用柴胡疏肝散；后期運用補法，方用陽和湯加減。③結合胃鏡表現進行辨證論治：周俊亮等[14-15]結合消化性潰瘍患者胃鏡表現，發現脾胃虛寒（弱）證胃黏膜多偏白，伴見水腫和出血；而胃熱熾盛證和肝胃氣滯證胃鏡下黏膜多表現為水腫、糜爛、充血甚至出血，這表明胃鏡像是中醫望診的延伸，可作為消化性潰瘍中醫辨證分型的客觀依據。

3.1.2 中醫中成藥治療

目前普遍認為有些中成藥能有效改善患者臨床癥狀，且具有療效較好、方便服用及價格較低等優勢，但需辨證使用。如根幽愈瘍膠囊適用于脾胃濕熱證，能夠清熱化濕，健脾和胃，并且能理氣和血以及制酸止痛；海桂愈瘍膠囊能不僅可促進DU 愈合，而且能很好改善胃痛癥狀；消癰潰得康可對胃潰瘍活動期患者進行有效治療，且能有效抑殺幽門螺桿菌[16]。

3.1.3 中醫特殊治療

根據消化性潰瘍的臨床特點，為了提高臨床療效，除了口服中藥治療，還可配合針灸、推拿、埋線、穴位貼敷及穴位注射等治療手段，可緩解潰瘍急性期疼痛，調整機體陰陽氣血平衡，達到標本兼治，陰平陽秘，陰陽調和的目的。

3.2 西醫治療

PU 的治療目的在于改善癥狀、促進潰瘍愈合、防止并發癥及避免復發，治療的關鍵使“補其不足，損其有余”，即減弱損害因素、增強防御因素，從而恢復兩者之間的平衡狀態。具體方法包括消除病因、減少胃酸分泌、保護黏膜、根除幽門螺桿菌等[17]。

3.2.1 抑制胃酸藥[12,18]

抑酸藥大體可分為堿性抗酸藥、H2 受體阻滯劑、質子泵抑制劑（PPI）3類。①堿性抗酸劑：該類藥物可以和胃酸作用生成鹽和水，使胃內PH 升高、胃蛋白酶活性減弱，因此有利于潰瘍愈合。常用的包括氫氧化鋁、碳酸氫鈉等，一般用于臨時給藥以迅速緩解癥狀，不作長期治療。②H2 受體阻滯劑：目前常用的有雷尼替丁和法莫替丁等，它可以選擇性阻斷細胞H2 受體作用，能夠抑制組胺、胃泌素和乙酰膽堿藥物刺激引起的胃酸分泌，有效緩解胃粘膜的損傷，實現臨床的治療目的，故現此類藥物已成為治療PU 的常用藥物。③質子泵抑制劑：PPI 主要通過抑制H+-K+-ATP 酶的活性而阻斷胃酸分泌，以達到治療消化性潰瘍的作用。PPI 具有抑酸作用強、特異性高及作用時間長的優點，是治療PU 的首選藥，常用的該類藥有奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。

3.2.2 根除HP 治療

所有HP 陽性的PU 患者，均應根除HP，這可有效促進潰瘍愈合和防止復發。目前我國推薦鉍劑四聯方案（PPI+鉍劑+兩種抗生素）為根除幽門螺桿菌的初次及補救治療的主要方案[19]。此外，益生菌（Pbs）可改變局部pH、影響幽門螺桿菌的定植和粘附，從而對HP 產生抑制作用[20]。為了能有效預防和控制HP 感染及復發，HP 疫苗的相關研究成為近幾年熱點,但因其安全性和有效性等問題目前尚未應用于臨床，仍處于臨床試驗階段。

3.2.3 黏膜保護劑

治療時聯合應用粘膜保護劑不僅能有效緩解患者的臨床癥狀，還能促進潰瘍愈合、提高愈合質量、防止復發。其主要作用機制是與胃粘膜的蛋白絡合形成保護膜、促進碳酸氫鹽、黏液及前列腺素等的分泌，因此可促進潰瘍及糜爛粘膜愈合。常用胃黏膜保護劑有鉍劑、硫糖鋁等[8,21]。

3.2.4 手術治療

消化性潰瘍的手術方式包括胃大部切除術、胃腸吻合術、胃十二指腸吻合術等，臨床中應根據患者具體病情進行術式選擇。并非所有PU 患者均需手術治療，其適應癥包括：①急性并發癥（如上消化道大出血、幽門梗阻、急性穿孔等）、難治性消化性潰瘍或球部明顯狹窄者，經積極內科治療無效需手術治療。②重度異型增生甚至癌變者，一旦確診應予以外科手術治療[17,21]。

3.3 中西醫結合治療

因消化性潰瘍病程長、易復發，在辨證論治的基礎上中西藥合用不僅能有效緩解患者癥狀、提高潰瘍愈合質量、保障療效，還能有效延緩西藥產生耐藥、減少藥物副作用、降低復發率等，故值得推廣。

4 小結

因當今社會人們工作及精神壓力大，加之飲食習慣和生活方式等的改變，消化性潰瘍的發病率逐年增加，因此針對其有效治療提出了更高要求。中醫治療PU 具有療效明顯、毒副作用及不良反應少、不易復發等優勢，然而不同醫家受自身臨床經驗影響，在辨證分型以及具體用藥方面各有不同，療效也不盡相同。而長期使用西藥治療不僅副作用大、不良反應多，而且易產生耐藥，導致療效及預后差、復發率高。所以，應該充分發揮中醫治療特點，并和現代醫學相結合，從而制定出更為全面、可靠、有效的治療方案。此外，規范用藥、合理飲食、規律生活習慣、樂觀向上的心態也是治療PU 的有效措施。