生育政策的調控對圍產保健的影響

黃冬妮，劉騱遙，羅欣，漆洪波

（重慶醫科大學附屬第一醫院產科，重慶）

0 引言

自上個世紀70年代，獨生子女政策的貫徹一方面阻止了數億人口的出生，有效減緩了人口激增。但另一方面，在21 世紀上半葉，人口老齡化的狀態達到頂峰[1-3]。2013年12月28日，單獨二孩政策正式實施。也就是說，如果父母雙方都是獨生子女，夫妻可以生育第二個孩子。這一生育政策的調整可能會增加人口，更有可能影響社會、經濟和其他方面。2015年12月27日，全面二孩政策于2016年1月1日正式實施[4-5]，允許所有夫婦生育兩個孩子。最近的一項研究針對我國全面二孩政策與分娩量、高齡產婦(≧35歲)和經產婦的比例，以及分娩方式的變化之間的關系，進行了一項全國性、描述性的前后對比研究[6]。顯然，這些因素對指導和調整圍產保健工作都是至關重要的。此外，政策調整帶來的不良妊娠結局風險的增加也不可忽視。因此本文綜述了政策調整對分娩方式的改變，高齡產婦及經產婦比例的增高，再次生育意愿的改變以及不良妊娠結局的風險的改變等圍產保健的影響。

1 計劃生育政策

在以獨生子女為主要內容的計劃生育政策實施之前，生育政策鼓勵延長生育間隔，鼓勵晚育。這一政策導致全國總生育率大幅下降。但對人口過剩的擔憂依然存在，于是1979年期中國開始實行嚴格的獨生子女政策。政策實施后，總生育率繼續下降，但下降幅度較小。但這一規定在不同地區的施行力度卻不同，1984年起，大多數省份的農村夫婦在他們的生育條件允許的情況下，且首次妊娠為女性新生兒時允許生育二孩，這一定程度上造成了極大的出生性別比的不平衡。另外，人口老齡化也是獨生子女政策帶來的隱患。但不可否認的是，在過去三十年中，嚴格的計劃生育政策直接降低了產婦死亡率。

2 二孩生育政策對分娩方式的影響

2015年10月，全面二孩政策正式實施，允許所有夫婦生兩個孩子。在二孩政策出臺后，中國各地區的剖宮產率都在穩步下降[7,8]。這可能因為在獨生子女政策時代，公眾對剖宮產的認識固化為一種相對安全的分娩方式，且大多家庭無再生育意愿，一定程度上促進了剖宮產的發展[9]。但如今很多研究表明，只要年齡和胎次允許，孕婦更傾向于選擇陰道分娩，這表明中國旨在降低剖宮產率的各種指導方針的有效性[10]。Liang Huijuan 等人也發現，影響待產孕婦分娩方式轉變的因素很多，其中若待產孕婦未來有再生育愿望，本次分娩會優先選擇順產 (aRRR: 0.37；95%CI:0.22--0.61)。同時他們也發現，為新生兒選擇一個吉利的日子出生是目前選擇剖宮產的最強因素(aRRR:12.36;95% CI: 6.62-23.08)，除此之外，產婦若為40歲及以上也會優先選擇剖宮產(aRRR: 4.21;95%置信區間: 1.43-12.40)[11]。綜上所述，目前我國的剖宮產率已經得到有效的控制，這歸功于隨著生育政策的逐步開放，民眾對于分娩方式的清楚認識，以及再生育意愿的改變。但是高齡或瘢痕子宮的孕婦再次妊娠及分娩概率的增加仍可能導致剖宮產率的增加。因此，圍產工作者需要做更多的工作例如合理應用剖宮產后陰道分娩來進一步控制剖宮產率，以確保高齡和經產婦的圍產安全。

3 二孩生育政策對產婦年齡及孕產次構成的影響

中國生育政策的調整對圍產工作者而言最直接的影響即是產婦背景構成發生變化，高齡產婦、經產婦顯著增加[11]，而年齡與孕產次則進一步與妊娠結局密切相關，因此，政策的調整可能影響與年齡、孕產次相關的妊娠并發癥的發生率。

3.1 產婦年齡結構的改變對妊娠結局的影響

自二孩政策全面開放后，國家衛生和計劃生育委員會的統計數據顯示，有9000 萬對夫妻符合條件。在這些女性中，約60%年齡在35歲以上，50%年齡在40歲以上。總之，隨著這些政策的轉變，高齡產婦的比例顯著增加[12]。高齡產婦與母兒妊娠并發癥的高風險密切相關，雖然關于這種相關性的強度仍存在爭議。許多研究表明，妊娠期糖尿病、子癇前期、早產、前置胎盤等并發癥以及死產、宮內生長受限等胎兒異常的發生率在高齡產婦中均顯著增加[13-21]。更有研究表明，不良妊娠結局的風險隨著年齡的增長而增加，40歲及以上的孕婦中不良妊娠結局的風險更高[22-24]。先前的一項研究發現，在高齡產婦(45-59歲)中，與妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病的發生率顯著升高，并且這個年齡段的孕婦大多數是通過輔助生殖技術懷孕的，因為在這個年齡的產婦中，自發受孕已經并不常見[25]。

3.2 孕產次對妊娠結局的影響

此前由于獨生子女政策的影響，前次分娩可能有更高的剖宮產率，或是避孕失敗導致的多次流產，生育政策的逐步開放給經產婦帶來的挑戰主要是，上述都是前置胎盤的高危因素，而其中兇險性前置胎盤更是產婦轉ICU 的獨立危險因素[7]。但是，二孩政策的開放可以轉變孕婦對首次分娩方式抉擇的改變，因為育齡家庭如果最終想要二孩，首次分娩會更傾向于陰道分娩，而不是剖宮產，因此，長遠來看，經產婦中前置胎盤和ICU 轉診率都可得到控制。

4 二孩生育政策對產婦再生育意愿的影響

獨生子女政策對最嚴重的影響之一是由于生育限制與對新生兒性別的迷信認知，非法鑒定胎兒性別，選擇性流產，最終導致新生兒出生性別比的不平衡。但隨著中國性別平等和婦女賦權的進步，在2007年后，新生兒性別比例逐漸平衡[26]。不再對男性新生兒執著，可能一定程度上會影響育齡家庭的再生育意愿。Lau BH 等人對政策開放后女性再生育意愿的轉變進行了調查發現，隨著全面二孩政策的引入，生育率卻沒有如期望中增高，育齡家庭的再生育意愿很大程度決定于目前的工作收入和家庭生活中照顧二孩的時間困難有關[27]。因此，政策開放不一定能夠促進女性再生育，在提高生育意識的同時更需要降低育兒成本，鼓勵生育生活計劃，以進一步提高中國的生育率。

5 總結

自獨生子女政策實施以來，經濟的飛速發展，經濟壓力的激增以及生育知識的逐漸豐富導致了低生育文化。因此，二胎政策或許不會導致預料中的生育高峰，而是會適度提高生育率。甚至，一定程度上可以彌補獨生子女政策帶來的諸多負面影響，通過綜述發現不管年齡和生育能力等協變因素如何，政策的不斷開放本身的影響就揭示了醫療保健和懷孕認知方面的適當轉變。而不良妊娠結局的有效控制一定程度上反映了醫學技術和管理的進步。因此，長遠來看，二孩政策的開放對于圍產保健而言，但對于圍產工作者而言，應該繼續加大對高質量醫療服務的投入，減少手術導致的不良后果，并且提倡適齡生育。