原發(fā)性耳鳴的治療進展

鄔佩云，李紀輝，馮海燕

(廣西柳州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西 柳州)

0 引言

原發(fā)性耳鳴是一種原因不明的、以耳鳴為突出癥狀的疾病，常伴有不同程度的失眠、煩躁、焦慮不安、憂郁等癥狀，對患者的情緒、工作和生活可造成一定程度的不良影響[1]，可伴或不伴感音神經(jīng)性耳聾。耳鳴在成年人群中的患病率為10%-15%，且發(fā)病率呈上升趨勢，其中1%-2%的患者深受耳鳴嚴重影響，0.5%的患者不能正常生活[2]。但由于耳鳴的確切病因及發(fā)病機制至今仍不十分明確，目前對于耳鳴的治療仍處于探索階段。2014 年美國耳鼻咽喉頭頸外科學會發(fā)布了“耳鳴臨床應(yīng)用指南”[3]，但需注意到我國與美國的醫(yī)療背景并不相同，且耳鳴作為與心理、社會因素息息相關(guān)的一種復(fù)雜疾病，在實際診療過程中尚有賴于醫(yī)生的靈活處理。本文在參考指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合近幾年國內(nèi)外學者對耳鳴治療的研究綜述成文，因指南不推薦耳鳴的藥物治療、膳食補充和經(jīng)顱磁刺激治療，本文主要對原發(fā)性耳鳴的其他治療進行綜述。

1 咨詢和宣教

對沒有心煩的耳鳴患者以咨詢和宣教為主，選擇其它干預(yù)手段時應(yīng)慎重，這一點對于醫(yī)師接待初患耳鳴的患者時尤其重要，通過充分的咨詢，耐心聽取患者疑問，可以逐步消除耳鳴對患者的負面影響[1]。由于目前沒有明確消除耳鳴的治療手段，實現(xiàn)對耳鳴的適應(yīng)是當前治療的首要目的。通過對患者進行耳鳴知識的宣教，如告知患者什么是耳鳴，耳鳴可能的病因，與聽力下降的關(guān)系，生活方式對耳鳴的影響，噪聲和藥物對耳鳴的影響等等，使患者消除對耳鳴的恐懼，減輕耳鳴帶來的壓力，這是實現(xiàn)感覺適應(yīng)的過程。通過正確的咨詢讓患者知道，目前盡管沒有方法“治愈”耳鳴，但有很多方法可以緩解癥狀，減輕患者壓力，克服緊張焦慮和沮喪的情緒，完全適應(yīng)耳鳴而成為耳鳴人群，來提高患者對治療的信心和依從性。在國外，有資質(zhì)的心理醫(yī)生和接受過專業(yè)培訓的聽力師等可提供咨詢服務(wù)，但在國內(nèi)，主要還是由門診醫(yī)生向患者提供相關(guān)咨詢。通過專業(yè)的咨詢和宣教對慢性原發(fā)性耳鳴患者近、遠期療效都有不同程度改善[4]。

2 認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)

研究表明[5]，對伴有心煩的耳鳴患者，CBT 能明顯緩解其焦慮、抑郁狀態(tài)等負性情緒，同時可減輕患者自身對耳鳴嚴重程度的主觀認識及感知，提高生活質(zhì)量評分，從而整體上改善耳鳴患者軀體癥狀。CBT 還可以開展群體治療及互聯(lián)網(wǎng)治療，治療效率提高，成本降低，且近、遠期療效接近常規(guī)治療。互聯(lián)網(wǎng)線上CBT 越來越受到關(guān)注，與標準個性化耳鳴常規(guī)面對面治療進行比較，兩種干預(yù)措施在減輕耳鳴及其他相關(guān)困擾方面都同樣有效[6]。目前CBT 也面臨較為尷尬的境地，由于擅長耳鳴康復(fù)CBT 的專業(yè)人才極度缺乏，臨床上作為幫助耳鳴患者的常規(guī)康復(fù)并未大規(guī)模的開展。因此，盡管有文獻資料顯示CBT 對耳鳴有效，但其臨床有效性尚有待榷[7]。另外，神經(jīng)生物反饋療法作為一種CBT 已用于耳鳴的干預(yù)治療發(fā)展迅速，它是采用現(xiàn)代電子儀器，通過一系列訓練和治療步驟，幫助受試者逐步了解原本并不為他所感知的機體狀況的變化過程，通過學習與控制儀器所提供的腦電波信號，學會有意識地自我調(diào)節(jié)內(nèi)部心理生理變化，最終達到脫離儀器及醫(yī)生的指導也能夠自如地掌控自己的心身關(guān)系。神經(jīng)生物反饋療法宗旨在于訓練耳鳴患者不斷降低耳鳴正相關(guān)腦波能量(如δ 波、β 波)，提高耳鳴負相關(guān)腦波能量(如α 波)，打破整體網(wǎng)絡(luò)對聽覺皮質(zhì)自上而下的影響，長期訓練使中樞向健康無耳鳴狀態(tài)“重塑”，恢復(fù)腦波的相對平衡，從而治療耳鳴[8]。Güntensperger 等[9]應(yīng)用個體化α/δ 神經(jīng)反饋方案治療慢性耳鳴，26 名慢性耳鳴患者參加了每周15 次神經(jīng)反饋訓練課程，并進行了廣泛的前后測試，3、6 月后耳鳴相關(guān)困擾和耳鳴響度的顯著降低，靜止狀態(tài)的腦電活動顯示出訓練的α/δ 比率增加。此外，有學者考慮使用實時功能磁共振成像(fMRI)測量來進行耳鳴控制的替代性神經(jīng)反饋協(xié)議[10]。黃夏茵等[11]研究全參數(shù)生物反饋療法治療主觀性耳鳴的效果，說明主觀性耳鳴患者進行生物反饋治療有效，可明顯降低耳鳴障礙指標評估量表總分，改善耳鳴癥狀，其對應(yīng)生理狀況也發(fā)生相應(yīng)改變。

3 耳鳴習服療法(tinnitus retraining therapy，TRT)

TRT 又稱適應(yīng)再訓練療法，它是將心理干預(yù)與疾病治療相結(jié)合的一種開拓性療法，通過改變與產(chǎn)生耳鳴有關(guān)的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的可塑性，降低機體對耳鳴的異常反應(yīng)，包括皮層中樞對耳鳴的覺察、自主神經(jīng)系統(tǒng)以及邊緣系統(tǒng)(情緒相關(guān))對耳鳴的反應(yīng)，從而切斷聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)的聯(lián)系，切斷耳鳴與不良情緒之間的關(guān)聯(lián)及惡性循環(huán)，以及通過調(diào)節(jié)聽覺系統(tǒng)與邊緣和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的功能連接來誘發(fā)習慣化，促使患者與耳鳴相適應(yīng)[12]。TRT 已經(jīng)成為耳鳴主要的臨床治療手段。研究表明[13]，TRT 的成功率在80%以上，而且不受耳鳴病因和發(fā)病時間等因素的影響。耳鳴習服療法的最終目的是，使患者盡快達到對耳鳴的適應(yīng)和習慣，而非消除耳鳴感覺。耳鳴習服療法本身就是一個通過長期咨詢及訓練才能達到好的效果的療法，要想獲得較佳的治療效果需要較長的治療時間(半年以上)，因此如何提高患者順從性也是未來耳鳴治療中的關(guān)鍵問題。其治療方法主要包括：①再訓練咨詢；②聲治療(不全掩蔽)；③心理咨詢和治療。Reddy KVK 等[14]觀察TRT 對57 位感覺神經(jīng)性聽力喪失的耳鳴患者的療效，治療完成后，耳鳴在34(59.65%)位患者中完全消失，總共49(85.96%)名患者觀察到耳鳴知覺有所改善。近年陳雪松等[15]嘗試將耳鳴習服療法與臨床基礎(chǔ)治療相結(jié)合，都取得了良好的效果。國外Seydel C 等[16]人曾對其用TRT 聯(lián)合物理及心理療法的患者進行3 年的療效跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)TRT 治療后的患者即使在3 年后仍保持良好的生理心理狀態(tài)。

4 聲治療

聲治療是指用聲音改變耳鳴的感知和(或)反應(yīng)。聲治療的目的在于降低耳鳴相關(guān)的神經(jīng)活動的相對強度，從而減弱到達聽覺系統(tǒng)的潛意識層面的神經(jīng)信號，進而減弱對邊緣系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、聽覺皮層的意識層面的激活，加速、鞏固耳鳴的反應(yīng)性習服。聲治療可緩解耳鳴所致的壓力、降低環(huán)境聲與耳鳴聲之間的對比、轉(zhuǎn)移對耳鳴的注意力。對有心煩癥狀的耳鳴可推薦聲治療。用于聲治療的設(shè)備大體分為4類，包括各種豐富環(huán)境聲的裝置、助聽器、聲音發(fā)生器(聲掩蔽器)和復(fù)合裝置(兼有助聽和發(fā)聲功能)，患者適用何種裝置依個體不同而異。近年來，基于耳鳴機制中的聽覺皮層不良重組理論，有學者提出應(yīng)用定制音樂對耳鳴進行個體化聲治療[17]。以音樂為基礎(chǔ)的耳鳴聲治療方式有TRT[18]、切跡音樂療法(TMNMT)[19]、耳鳴神經(jīng)音樂療法(NTT)[20]、海德堡神經(jīng)音樂療法[21]、中醫(yī)五音療法[22]等。近年來，隨著智能手機的普及應(yīng)用，耳鳴康復(fù)治療APP 可以隨時隨地進行耳鳴治療，能達到比傳統(tǒng)模式更高的有效率。該APP 除了具有耳鳴康復(fù)治療功能外，還提供耳鳴科普、醫(yī)生咨詢、聽力學大數(shù)據(jù)采集等功能[23]。對于耳鳴療法，已引入應(yīng)用程序?qū)⒙曇舸碳ず鸵魳方Y(jié)合在一起，或在耳鳴頻率附近對皮質(zhì)區(qū)域進行聲音刺激。盡管這些應(yīng)用看起來非常創(chuàng)新，但其有效性有待科學進一步證明。與使用智能手機應(yīng)用程序相關(guān)的一個普遍問題在于其安全性，包括可能產(chǎn)生的副作用和個人數(shù)據(jù)保護。但是，基于網(wǎng)絡(luò)或智能手機耳鳴治療程序的開發(fā)應(yīng)用豐富了治療手段[24]。掩蔽療法由于其簡便和安全性目前仍為耳鳴的首選療法之一[25]。對于雙側(cè)伴聽力下降的慢性主觀性耳鳴患者而言，配戴助聽器不僅是一種聽力補償?shù)拇胧鼘ΧQ治療起了一定的作用[26]。對無聽力損失或助聽器無效的患者可試用掩蔽器進行治療[27]。目前尚無設(shè)計嚴格的隨機對照研究或盲法來比較這些聲治療方式，雖然它們都在治療耳鳴的臨床研究中取得一定的療效，但哪一種聲治療方式效果更佳尚無結(jié)論[28]。

5 中醫(yī)療法

中醫(yī)療法是一種綜合治療方法，包括中藥治療、針灸治療、穴位治療等。2014 年美國《耳鳴臨床實踐指南》撰寫者因受語言限制無法閱讀中文文獻，使得指南得到的結(jié)論較片面[29]。中醫(yī)藥治療耳鳴，國內(nèi)比較有代表性的結(jié)果是以經(jīng)典中醫(yī)理念指導下的生活方式調(diào)整為核心，輔以中藥、耳穴貼壓、按摩等綜合方法治療耳鳴，近期總有效率為49.2%[30]。我國使用針灸治療耳鳴由來已久，但其緩解耳鳴的機制仍然未知，可能與調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡有關(guān)[31]。其方法眾多，且相對安全有效。近年來，亦有國外學者在研究針灸治療慢性主觀耳鳴方面取得較好的臨床效果[32]，一項meta 分析[33]納入了國內(nèi)外15 個隨機對照試驗共1082 例患者，研究結(jié)果顯示針刺法顯著優(yōu)于其他療法。針灸不失為一種可供選擇的治療方法，目前的臨床研究中，研究對象樣本量小，診斷標準、療效評價標準不統(tǒng)一，試驗設(shè)計不嚴謹，缺乏中長期的療效觀察，故針灸治療耳鳴較難具有良好的說服力。對耳鳴的中醫(yī)治療中多采用綜合治療方法，如針藥結(jié)合[34]、葦管灸配合針刺[35]等治療耳鳴在臨床療效中體現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢，彌補了單純針刺與藥物療效上的不足，總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。目前臨床對耳鳴的病因病機、辨證分型、辨證論治以及中藥藥理等研究正在不斷深入和發(fā)展，我們要充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，綜合運用中醫(yī)的多種療法，把降低耳鳴發(fā)病率，提高耳鳴的臨床治愈率作為今后努力的方向。

6 調(diào)整生活方式

對原發(fā)性耳鳴的預(yù)后具有影響的因素主要有生活方式、療程、耳鳴嚴重程度及是否伴聽力下降等方面，其中，生活方式是最重要的影響因素，堅持健康生活方式的時間越長，耳鳴獲得改善以及痊愈的機會越多。McCormack 等在2014 年已報道了飲食與耳鳴嚴重程度的大樣本研究，證明二者之間密切相關(guān)[36]。用調(diào)整生活方式的方法干預(yù)耳鳴及其伴隨的慢性疾病，成效較為顯著。何榮萍等[37]報道調(diào)整生活方式可在短期內(nèi)使耳鳴和睡眠障礙得以改善。劉宇清等[38]報道調(diào)整生活方式可有效改善耳鳴的嚴重程度及睡眠質(zhì)量；鐘萍等[39]運用生活方式調(diào)整的方法對146 例病程超過6 個月耳鳴患者的治療結(jié)果顯示有效率57.5%、痊愈率4.1%。

綜上所述，耳鳴因其復(fù)雜的發(fā)病機制和主觀特性，存在很多影響因素。耳鳴治療前應(yīng)進行充分的系統(tǒng)評估，預(yù)測性機器學習模型可以更好地了解耳鳴患者的抑郁狀況，并有助于選擇合適的治療策略[40]。提倡在積極尋找病因治療的同時，要關(guān)注非病因元素摻雜其中的問題，提出綜合治療的方案，更要體現(xiàn)個體化的針對性策略[41]。隨著科學的發(fā)展進步，還需不斷探索耳鳴治療的新思路、新方法。