改善青少年固定正畸患者口腔衛生的研究進展

汪平，謝玲

(1.安徽醫科大學合肥口腔臨床學院，安徽 合肥；2.合肥市口腔醫院西區兒童口腔科，安徽 合肥)

0 引言

近些年來，由于人們生活水平不斷提高，國人不僅更加關注口腔健康，而且對牙齒美學的要求也越來越高?？谇徽趪鴥劝l展較快，接受正畸治療的人越來越多，尤其是青少年[1]。正畸治療完成后不僅可以簡化口腔衛生、恢復健康的咀嚼功能和穩定的咬合關系，而且可以改善面容、帶來更加甜美的笑容與自信[2]。所以成功的正畸治療對于患者來說，無論是在身體還是心理上都有很大的積極影響。然而，國外的研究[3-8]顯示絕大多數采用固定矯治的患者，口內的托槽、弓絲、帶環等很容易積存食物殘渣，造成菌斑滯留，給口腔衛生的保持帶來了極大的挑戰，繼而帶來牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦、齲齒等一系列問題，這些問題帶來的影響甚至會抵消正畸治療帶來的益處。國內研究[9-15]指出接受正畸治療半年齲病活躍性明顯上升，托槽齦方牙面的齲白斑迅速增加，口腔衛生指數與牙齦指數均會增高，更加容易誘發牙齦炎癥。牙齦炎導致的牙齦紅腫，尤其是前牙，會影響口腔健康相關生活質量。所以對于接受固定矯治的患者來說，維持口腔衛生狀況至關重要。

1 主體

1.1 改善口腔衛生狀況的措施

1.1.1 口腔衛生宣教

良好的口腔衛生宣教可以有效減少AFOP 牙齦炎以及齲白斑的發生[16,17]。口腔衛生宣教方法多樣，目前推薦使用個性化的口腔衛生宣教，根據不同的病人制定不同的方法，讓患者了解口腔衛生的重要性以及口腔衛生不良將會帶來怎樣嚴重的危害并向患者演示如何正確的選擇刷牙方法和牙膏牙刷等。另外，研究顯示宣教的形式也不是單一的[18,19]，可以是醫生和患者面對面，也可以書面宣傳單，也可以是視頻動畫等形式，對于不同的病人，可以采取不同的宣教形式，提高宣教效果。

1.1.2 刷牙方法

Scheerman[20]建議正畸患者采用“五步法”刷牙，包括牙齦、牙齒頰部支架的上方、下方、咀嚼面和、牙齒的舌側，這5個步驟大約需要3 分鐘才能完成。Oehlmeyer[21]和Poyato[22]經研究認為BASS 刷牙法較其他方法更加容易清除固定矯治患者的菌斑，有效減少牙齦炎的發生。目前采用較多的是改良BASS 刷牙法[23]，效果十分優異，刷牙范圍包括唇( 頰)、舌(腭)、后牙k面以及齦溝。

1.1.3 刷牙時間

對于普通人來說3～5 分鐘的刷牙時間足以有效清潔牙齒，但由于固定正畸患者口內托槽、帶環的阻礙以及青少年的動手能力不理想，這個時間對于他們來說是不夠的。改良BASS 刷牙法推薦的刷牙時間是5～7 分鐘。孫秀梅[24]曾就青少年固定正畸患者最佳刷牙時間進行研究，比較了1～3min、3～5min、5～7min、7～10min 刷牙效果，得出結論是大于5 分鐘均能有效改善固定正畸患者的口腔衛生狀況。另外，建議在飯后十分鐘內刷牙，這樣才能有效清除食物殘渣[25]。

1.1.4 牙刷類型

關于電動牙刷和手動牙刷的效果是否有區別，國外學者[26-28]曾做過很多研究，沒有得出統一的結果。Erbe[29]等人經研究得出結論：交互式電動牙刷的刷牙效果優于手動牙刷，因為使用交互式電動牙刷的患者平均刷牙時間比使用手動牙刷長。交互式電動牙刷是擺動旋轉式電刷通過無線藍牙技術與智能手機連接在一起，意味著用戶可以獲得有關變量的即時信息，例如刷牙時長和過大的刷牙力，并提供個性化提醒，增加患者與牙刷的互動，有助于改善刷牙習慣。另外，不同的刷毛設計也會帶來不一樣的效果，Naik[30]曾對三種不同刷毛的牙刷(平整的刷毛、鋸齒形的刷毛的牙刷、縱橫交錯的刷毛)做過研究，結果是帶有從橫交錯刷毛的牙刷降低菌斑的效率最高?，F在市場上流行使用正畸專用牙刷，國內有學者[31]對比了雙重細毛牙刷和正畸專用V 型牙刷的效果，結果正畸專用V 型牙刷的效果顯著優于雙重細毛牙刷，尤其是對青少年的效果更佳。

1.1.5 牙膏種類

對于AFOP 大多推薦使用高氟牙膏。國外有學者[32]曾將424 名青少年隨機分配使用含5000ppm 氟化物的高氟牙膏或含1450ppm 氟化物的普通牙膏進行為期一年的隨機對照實驗，結論是高氟牙膏比普通含氟牙膏在降低齲白斑患病率方面更佳。高氟牙膏的作用主要是得益于較高濃度氟在降低釉質溶解度的同時促進其再礦化[33]。Silin[34]研究顯示使用基于碳酸氫鈉的Parodontax 牙膏可改善簡化口腔衛生指數，降低唾液粘度，增加唾液礦化能力和使口腔菌群正常化。另外，國內有學者[35]建議固定矯治的兒童使用丁硼口腔膏。丁硼口腔膏的主要成分是丁香酚和硼砂，丁香酚能有效抑制鏈球菌、厭氧菌、大腸桿菌等口腔致病菌；硼砂不僅具有抑菌作用，還能使蛋白溶解。所以丁硼口腔膏能夠有效改善口腔微環境，清除牙菌斑效果優于普通牙膏，消除牙齦炎癥，促進牙周健康。

1.1.6 漱口水種類

現今市面上在售的漱口水種類多樣，功效不一。其中運用較多的是氯己定含漱液，在控制菌斑預防牙齦炎有很好的效果，但由于長期運用會使牙齒著色。因此正畸治療的患者，僅考慮用它治療急性牙齦炎癥。若要長期使用控制牙菌斑，國外學者建議使用精油[36]，無需擔心牙齒被著色的問題。另外，Niazi[37]經研究發現含Salvadora persica 的草本含漱液控制菌斑的效果優于含有洗必泰或十六烷基吡啶的合成漱口水。并且有研究顯示[38]，Salvadora persica 含漱液因其有效性、安全性、可用性、成本效益和易用性，可被視為適合所有年齡、社會經濟背景和健康狀況的個人使用的口腔衛生替代品，尤其是作為長期措施。

1.2 提高AFOP 口腔衛生依從性的方法

當正畸患者得到了醫務工作者的口腔衛生宣教并學習了提高口腔衛生的措施之后，并不代表患者能積極的聽從醫師的建議。Adriano[39]經研究得知對固定正畸的患者的營養建議和口腔衛生措施未得到充分執行，他們的飲食和口腔衛生習慣并沒有改變，牙齦炎和牙菌斑數量明顯更高。所以想要提高他們的口腔衛生狀況首先要提高患者自身的依從性，對此，研究者們提出了多種方法。

1.2.1 獎勵系統

獎勵系統在正畸治療中有改善患者依從性的效果。在臨床上我們可以給患者適當的獎勵來換取患者的配合，尤其是對青少年。參加者以有形禮物的形式獲得獎勵或者以報告卡的形式獲得獎勵，例如，Richter[40]實驗中某些參與者因其去除的牙菌斑數量而獲得了報告卡等級，從而提高了口腔衛生依從性。

1.2.2 霍桑效應

“霍桑效應”一詞通常指“在對人類受試者進行的實驗中，假設實驗結果的發生僅僅是因為受試者正在進行實驗，從而經歷了一些本來不會影響他們的事情，因此產生的任何無法解釋的結果”[41]。這種影響也被認為是受試者對他們參與研究的反應。具體來說，他們評估了被誤認為自己參加臨床試驗的患者的口腔衛生依從性比不知道自己在研究中的患者更高?！盎羯Ｐ币辉~經常被用來解釋安慰劑對照組在沒有預期的情況下取得的收益。它可用于提高AFOP 依從性[42-45]。由于這種欺騙形式是否符合道德的問題還有待探討，所以不建議將這種方法用于所有正畸患者[46]。但對于頑固地拒絕改善家庭護理并且確實有可能過早拆除器具的青少年患者而言，可能這種方法利大于弊。

1.2.3 椅旁菌斑微生物學證明

Shivesh[47]研究認為椅旁菌斑微生物學證明能有效激勵患者提高口腔衛生依從性，這種方法利用菌斑微生物活性引起菌斑pH 值變化作為科學依據，可以讓患者很直觀的了解自己口腔的衛生情況，激發患者注意菌斑對牙齒和牙齦的影響。

1.2.4 移動健康

近年來，移動健康技術(mHealth)在國內發展的越來越好。它是指將移動通信設備(例如平板電腦、個人數字助理和智能手機) 和可穿戴設備( 例如智能手表) 用于健康服務[48]。越來越多的研究致力于利用移動電子設備督促正畸患者保持口腔衛生。據Matthew[49]和Bowen[50]的研究證實定期的短信提醒能有效改善正畸患者的口腔衛生依從性。發短信可以幫助保持與患者的良好溝通，并且表明牙齒矯正醫生關心患者在長期治療過程之間的健康狀況。事實證明，這對影響患者滿意度和促進正畸與患者之間的關系非常重要[51]。隨著智能手機的普及，大量的與正畸相關應用程序被開發，而且現在97%的與正畸相關的應用程序都是免費的[52]，現在可以使用智能手機應用程序提供個性化的治療信息，包括提醒患者維護口腔衛生等，節約醫生的時間的同時，也給患者帶來便利。2015 年，Xue[53]通過消息傳遞應用程序提高患者佩戴保持器的依從性和減少正畸治療時間(DOT)，結果使實驗組患者正畸時間平均減少7.3 周，托槽脫落平均減少約5%；2016年，Zotti[54]基于WhatsApp 來提高AFOP 口腔衛生依從性，結果顯著降低菌斑指數、牙齦指數以及齲齒新增數; 2018 年，Scheerman[55]通過WhiteTeeth 應用程序用于通過改善口腔健康行為和口腔衛生來預防齲齒，結果導致牙齦出血明顯減少、氟化物漱口水使用量明顯增加，牙菌斑數量和覆蓋面積明顯減少。這些將新的“社交”技術集成應用程序可以有效地提高青少年患者的口腔衛生依從性，并改善患者治療期間的口腔健康狀況。

2 結論

青少年固定正畸患者可能會因口腔衛生維護不佳出現牙齦炎、齲白斑等健康問題。改善口腔衛生狀況的措施有很多，包括規范的口腔衛生宣教、合適的刷牙方法、正確的牙刷牙膏的選擇以及漱口水等輔助措施的運用。但想要落實這些措施，還需要提高患者自身的口腔衛生依從性。正畸醫師可以利用獎勵系統、霍桑效應、椅旁菌斑微生物學證明以及當今流行的移動健康技術來提高患者口腔衛生依從性。

3 展望

隨著移動健康技術日益成熟，手機日益成為我們離不開的工具，尤其是青少年。所以，對于青少年固定正畸患者，可進一步研究出效果更好的措施、開發更加適合AFOP 應用的軟件，以改善AFOP 口腔衛生狀況、促進口腔健康。