全麻患者留置導尿后尿管源性膀胱不適的研究進展

秦娜，宋萍

(1.海南醫學院國際護理學院，海南；2.海南醫學院第一附屬醫院關節創傷科，海南)

0 引言

留置導尿是外科全麻手術的術前準備工作，在嚴格無菌操作下，用導尿管經尿道插入膀胱以引流尿液的一種方法，目前臨床上多主張在實施麻醉后再行留置導尿[1-3]。麻醉后留置導尿雖可減輕患者的術前恐懼，但隨著患者術后意識的恢復同樣可感知痛覺，由于麻醉后留置導尿使患者缺少必要的身體適應期，常出現術后下腹憋漲、尿急等尿管源性膀胱不適(Catheter-related bladder discomfort，CRBD)。據統計全麻患者術后CRBD 的發生率高達64%～90%，其中約27%～55%的患者經歷過中、重度CRBD[4-6]。CRBD 是患者出現術后蘇醒期躁動的一大危險因素，也易引起術后尿道損傷、切口裂開等并發癥，嚴重者還會引發血壓升高、心率增快等心血管疾病[7-8]。因此為提高醫務人員對CRBD 的重視，及為尋求最佳緩解措施提供依據，本文從CRBD 的概述、影響因素和臨床干預方法等方面作一綜述。

1 概述

CRBD 是指因導尿管對膀胱的刺激而引起的具有排尿沖動的燒灼感或恥骨上區域不適，患者常表現為下腹憋脹、尿急、尿頻、伴或不伴有急迫性尿失禁，部分患者也伴有擺頭、動腳、雙腿屈膝內收，甚至動手企圖拔出導尿管等動作[9]。目前研究認為術后早期CRBD 發生率高于晚期，發生時間集中在術后0～6 小時內，其中以術后1 小時的發生率最高，可達到85%以上[10,11]。其發生機制目前尚未明確，考慮與尿道神經支配及膀胱受體刺激有關，在生理情況下尿道的末梢神經分布有骶副交感神經、脊柱胸腰段交感神經和骶部軀體運動神經3 個來源[13]，其中骶副交感神經分泌的乙酰膽堿可與逼尿肌的膽堿能受體結合促使排尿，脊柱胸腰段交感神經末梢分泌的去甲腎上腺素抑制排尿，軀體運動神經支配尿道外括約肌，維持膀胱張力。全麻術后初期由于殘存的麻醉作用，患者意識尚未完全清醒，存在定向力障礙，此時患者尚未建立對自身留置尿管的耐受，會出現過度牽拉等反射性抵抗的行為，刺激尿道末梢神經反射亢奮，進而加重尿道黏膜刺激，增加患者不適感；膀胱接受來自盆腔神經的膽堿能神經和來自胃下神經的腎上腺素能神經支配，具有M2 和M3 毒蕈堿受體的異質群體，其中M3 亞型受體主要負責膀胱收縮[6]，術后任何超出患者應激能力的不良刺激都會刺激膀胱的傳入神經，導致乙酰膽堿釋放，引起M 受體介導的膀胱不自主收縮加強而產生CRBD。

臨床上以患者主訴及行為兩方面綜合評價CRBD 癥狀的嚴重程度，共分為4 級，0 級：完全無不適；Ⅰ級：輕微不適，但能忍受；Ⅱ級：中度不適，有尿急、尿痛、下腹憋脹感、難以忍受；Ⅲ級：嚴重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等[12]。此外，也有研究將VAS 疼痛評分、Ramsay 鎮靜評分、及NRS 評分等評價指標作為次要指標進行相關研究。

2 常見影響因素

2.1 性別

男性患者全麻術后CRBD 的發生風險高于女性目前已得到較多學者的肯定，如Bach 等[14]對接受全麻手術的401 名患者橫斷面研究得出男性患者在術后會表現出更高的發病風險，且術后1 小時內經歷中至重度癥狀發生率更為顯著。同樣Binhas 等[15]對164 例接受全麻手術患者的多元回歸分析顯示男性是麻醉后護理室中重度CRBD 的獨立危險因素，這與男性尿道存在三個狹窄、三個擴大和兩個彎曲的生理結構有關，導尿管插入時經過這些狹窄和彎曲會產生一定的阻力，容易損傷尿道，增加疼痛刺激。

2.2 年齡

目前各項研究中對年齡與CRBD 的發生尚未得出統一觀點，Lim[16]對160 例接受外科手術且留置尿管的患者研究發現年齡＜50 歲在術后30 分鐘內出現中重度CRBD 的幾率高于50 歲以上人群。肖梅等[17]同樣認為術后復蘇期中青年患者尿道刺激反應高于老年患者。但Bach 等[14]研究卻認為年齡與CRBD 的發生無顯著性差別，考慮主要原因為調查中多為65 歲以上人群，隨著年齡的增長，對疼痛等刺激的敏感度降低，從而增加了對異物等不適的耐受。

2.3 導尿管因素

麻醉作用可使男性陰莖肌肉處于松弛狀態，導致陰莖口徑大于非麻醉狀態，此時為避免術中漏尿影響手術視野，通常選用偏大的尿管進行插管，增加了術后黏膜損傷和水腫的風險，同樣也增加術后CRBD 的發生。Binhas 等[15]研究發現使用≥18Fr 導尿管的患者術后更容易出現中、重度CRBD，并建議臨床在不發生患者漏尿的前提下盡可能選擇較小的導尿管。Bach 等[14]研究中表示盡管98%的患者均使用12～14Fr導尿管，但同樣強調導管直徑大小對CRBD 發病率和嚴重程度有影響，并將其作為CRBD 的獨立危險因素。此外，導尿管囊內注水量過大、導尿管外固定位置過短也會增加患者的不適，出現牽拉導尿管的行為，導致術后CRBD 的發生。

2.4 手術類型

Bai 等[6]研究表示與非泌尿外科手術比較，泌尿外科手術特別是經尿路切除膀胱腫瘤術后CRBD 的發生率更高。Li等[18]研究顯示腹腔開腹手術是中重度CRBD 的獨立危險因素，Lim[16]的研究發現與非腹部開放手術相比，產科和婦科手術后CRBD 發生率更高。因此，凡是可能經過膀胱或尿道等部位的手術均可引起CRBD，且手術部位相關的不適和疼痛也會加重CRBD，可給予患者非甾體類抗炎鎮痛藥，效果不佳再給予弱阿片類鎮痛藥或強阿片類鎮痛藥物，或給予患者止痛藥微量泵等方法降低患者CRBD 發生率。

2.5 心理因素

缺乏導尿認知會加重患者對留置導尿的恐懼和焦慮，而術前給予導尿宣教及既往有過導尿經歷的患者可因自身具有良好的心理預期，提高其對留置尿管的耐受和可接受能力。孫玉娥等[19]研究也證實術前施行個體化心理疏導干預可顯著減低全麻患者術后源性尿管躁動的發生率，提高語言指令配合程度。

2.6 醫源性因素

留置導尿作為一種侵襲性操作技術，本身會對患者尿道造成一定的機械性損傷，破壞尿道及膀胱內正常生理環境，如果護士在操作中繼續出現動作粗暴、重復插管、未嚴格執行無菌操作等行為，更會進一步加重尿道黏膜損傷，引起術后嚴重的尿道不適感，嚴重者會增加導尿管相關尿路感染的發生。

3 臨床干預方法

目前臨床尚未確定最佳的預防或治療方式，多在藥物緩解的基礎上，輔以相應護理干預手段。

3.1 藥物緩解

常用緩解藥物包括麻醉藥、鎮靜鎮痛類藥物、抗膽堿能藥物、以及抗癲癇藥四類。

3.1.1 麻醉藥

有研究提出以利多卡因凝膠、丁卡因凝膠等局麻藥作為導尿潤滑劑可減輕全麻患者導尿時的應激刺激，提高舒適度。韓業珍[20]在尿道外口涂抹利多卡因膠漿1.0mL+30s 后尿道注入利多卡因膠漿5.0mL 后再行留置尿管發現患者術后蘇醒期躁動率、尿路刺激發生率及導管相關膀胱刺激癥發生率均得到明顯改善。但需注意的是利多卡因凝膠、丁卡因凝膠對2 小時以內手術的緩解效果顯著，若手術時間較長，可改用羅哌卡因尿管注入，如高玉華[21]等嘗試在手術結束前30 分鐘，經尿管注入0.75%羅哌卡因10mL 后，先夾閉尿管30 分鐘再開放可明顯降低男性胃腸道腫瘤手術麻醉蘇醒期CRBD 的發生及嚴重程度，但該研究主要依靠羅哌卡因和膀胱內的殘余尿液相混合發揮麻醉作用，會因患者個體單位時間產尿量不同對結果產生不同的影響。除了采用局麻藥進行尿道潤滑和尿道注入外，靜脈注射氯胺酮250μg/kg 也在減輕患者CRBD嚴重程度方面有一定作用，但存在過度鎮靜，惡心嘔吐的副作用需值得考慮[22]。此外，也有研究建議使用七氟醚作為CRBD 高危患者全身麻醉的維持劑[9]。

3.1.2 鎮靜鎮痛類藥物

芬太尼、舒芬太尼、氯氨酮等阿片類鎮痛藥雖可以緩解CRBD 的不適癥狀，但易出現呼吸遺忘、蘇醒延遲、惡心嘔吐等并發癥[23]，目前臨床已較少使用。人工合成的中樞鎮痛藥曲馬多可通過影響遞質發揮良好的鎮痛和鎮靜作用，有效減少尿管刺激癥的發生，且因其對呼吸抑制少和循環穩定的特點，近年來在兒童中得到廣泛應用，魯越軍等[24]在手術結束后靜脈緩慢給予曲馬多1mg/kg 后患兒中重度尿管不適癥狀明顯減輕。帕瑞昔布鈉作為非甾體類抗炎鎮痛藥，具有中樞、外周雙重鎮痛的特點，對于預防全麻蘇醒期導尿管源性躁動也有一定效果[25]，楊鑫等[26]于留置導尿管前半小時靜注帕瑞昔布鈉35g 后，患者術后尿管源性躁動比例下降，蘇醒質量明顯提升，且術后嗜睡、呼吸抑制、舌后墜等不良事件的發生也顯著降低，具有一定的臨床適用性。此外，鹽酸右美托咪定作為一種α2 腎上腺素能受體激動劑，也可以降低術后CRBD的發生率和嚴重程度，且術后不良反應較小[27]，但將其與復方利多卡因聯合使用能發揮更顯著的緩解效果[28]。

3.1.3 抗膽堿能藥物

通過拮抗M 受體而有效減輕膀胱平滑肌的收縮，減輕患者不適，一直被認為是CRBD 治療的支柱藥物，早期以奧昔布寧和托特羅定為代表，但因其常有口干、面部潮紅、尿潴留等副作用，臨床已較少應用[29]。索利那新和達非那新是具有選擇性M3 受體拮抗劑的新藥，通過收縮頻率和強度的聯合降低CRBD 的發生，Srivastava[30]對接受擇期脊柱手術治療的90 例患者研究發現術前麻醉誘導前1 小時口服索利那新5mg或達非那新7.5mg 預處理均可減少導管相關膀胱不適，且無臨床相關的顯著副作用。

3.1.4 抗癲癇藥

加巴噴丁是一種類R-氨基丁酸的藥物，有抗驚厥、鎮痛作用，過去常用于治療膀胱過度刺激征，目前研究認為加巴噴丁在降低CRBD 總體發病率優勢明顯[31]。此外Srivastava 等[32]研究發現麻醉誘導前1 小時口服普雷巴林150mg 可顯著降低CRBD 的發生率和嚴重程度。

綜上，各類藥物均具有一定的緩解CRBD 癥狀的作用，但在臨床使用上仍需綜合患者的實際情況和藥物的副作用考慮，可嘗試聯合用藥。

3.2 護理干預手段

3.2.1 強化術前認知宣教

麻醉后行導尿術的患者因大腦缺乏對留置尿管的記憶，可在麻醉恢復后出現心理上難以接受，從而影響恢復期的平穩度過，而良好的術前導尿知識宣教則是幫助患者理解和掌握導尿過程，提高導尿耐受能力的重要途徑。因此在宣教內容上強調術前宣教的重要性，告知其在麻醉蘇醒期出現的尿急、尿痛、下腹憋脹等不適都屬于正常現象，并給予術后有效緩解不適的方法，可較大程度提高患者耐受尿管的心理閾值；此外在宣教次數上，馬曉楠等[33]在術前常規宣教的基礎上，增加了麻醉前的再次宣教，結果表明有效減低了患者術后蘇醒期尿管刺激的發生率，且尿管刺激程度更輕；在宣教形式上，為提高患者的感官認知，有研究采用圖像插圖的方式進行導尿教育，被認為對降低CRBD 發生率和嚴重程度有一定作用[34]。

3.2.2 注重心理干預

接受全麻手術的患者，心理較為脆弱，醫護人員給予更多的陪伴對患者來說，是一種有效的支撐，特別是對泌尿外科或婦科手術等CRBD 發生風險較高的全麻患者可有效降低其對留置導尿的恐懼，劉肇芳等[35]注重患者進入手術室后的心理負擔，及時為其提供情感支持，有效提高了患者的心理承受能力，及置管的依從性和積極性。李營[36]對食管癌全麻留置尿管患者給予手術室優質護理，包括術前心理調控、術中手術室預熱、輸液加溫、以及術后持續鎮痛及持續性心理健康教育等過程，減少了患者術后蘇醒期躁動的發生，提高導尿管耐受度。此外，音樂療法作為非藥物、非侵入性的治療手段，可有效建立機體對疼痛的耐受，常作為緩解急性、慢性疼痛的輔助治療方法，周慶云等[37]通過給予術前2 天至蘇醒后的音樂支持，在潛意識中提高了患者對留置導尿管帶來各種不適感的耐受性，從而改善全麻患者手術后蘇醒質量。

3.2.3 加強護士導尿操作的培訓

研究發現護士在導尿管型號的選擇、導尿技術等方面的提高，會減輕術后CRBD 的發生，因此，制訂操作教學方案，規范操作步驟，由經驗豐富的護士進行示范操作，讓護士了解男性尿道的生理特點、尿管的合理選擇、導尿相關技術的難點與對策、病情評估要點、幫助患者舒緩緊張情緒的方法等，可有效避免醫源性因素對患者尿道的損傷。如黃素美等[38]對新入職護士進行系統性留置氣囊導尿管技術規范化培訓，通過技術示范、學習小組互助、嚴格的監督和評測制度的相互配合，提高了患者一次插管的成功率，尿道損傷發生率顯著下降。王筱君等[39]在規范性培訓中明確給出了參考標準，增加了可操作性，結果顯示培訓后導尿一次成功率顯著提高，減輕了患者的痛苦。

3.3 醫護聯合管理

研究認為積極的醫護合作在降低并發癥的發生、減少術后患者不良預后方面發揮了重要作用，護士針對患者實際情況及時向醫師匯報，醫師針對癥狀采用個體化治療，可降低患者術后留置導尿不適感，減少CRBD 的發生率。李靜等[40]研究發現醫護聯合管理在緩解全麻術后尿管相關膀胱刺激癥也有一定的效果，值得推廣使用。

4 小結

全麻患者留置尿管后CRBD 的發生是生理、心理、操作手法和尿管的選擇等多因素共同影響造成的。近年來CRBD 的臨床處理方法主要有藥物緩解、強化術前認知宣教、加強護士導尿操作的培訓等，雖在減輕因導尿管帶來的不良反應中有一定效果，但這些處理方法的效果都是短暫的，手術后通常要留置導尿管數天，因此目前還沒有一種既有效又長效的解決方案。隨著無痛醫院和舒適化醫療的發展，未來將會有更多的臨床研究，為更好的解決術后CRBD 提供更為有效的處理措施。