亞肺葉切除治療早期非小細胞肺癌的進展

王柯，宋劍非

(1.桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林；2.桂林醫學第二附屬醫院，廣西 桂林)

0 引言

肺癌是我國發病率及死亡率均較高的惡性腫瘤之一[1]，其中非小細胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC) 約占80%以上。美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中推薦的關于治療早期非小細胞肺癌(nonsmall cell lung cancer，NSCLC)的首選治療方式是肺葉切除[2]。

目前外科發展的主攻方向是“微創”。電視胸腔鏡手術(video assisted thoracoscoplc surgery，VATS)出現于上個世紀90 年代，抱著“精準外科”的理念，電視胸腔鏡技術日漸發展成熟，胸腔鏡輔助下切除肺占位已是目前肺癌治療的主要方式。美國NCCN 在2006 年發布的肺癌診療指引中也對胸腔鏡的技術的安全性及有效性持認可態度[3]。

腔鏡自誕生至今已有百年歷史，目前腔鏡設備、器材精細度不斷提高，醫生操作經驗不斷積累，技術不斷成熟，以及近幾年低劑量螺旋計算機斷層掃描(low- dose computed tomography，LDCT)在肺癌篩查中廣泛普及，早期肺癌的檢出率提升，亞肺葉切除也逐漸被重視。胸腔鏡下肺段切除逐漸被應用于臨床以減少因肺組織切除較多導致肺功能的損耗，從而保留更多健康肺組織。

亞肺葉切除(肺楔形切除和肺段切除)早期主要用于原位癌、磨玻璃成份高于50%結節、長時間影像學隨訪未見明顯變化、肺功能差無法耐受肺葉切除的患者[4]。本文將重點對亞肺葉切除中的肺段切除進行綜述。

1 肺段切除的手術治療

人體解剖學顯示，左肺可分為上、下兩個肺葉，共八個肺段。右肺則分為上、中、下三個肺葉，共十個肺段。鏡下解剖性段切可更加精確切除占位相應肺段，精細區別腫瘤和正常組織。

臨床上部分患者存在解剖上的變異，尤其是肺段的血供及氣管分布解剖變異相對較高，故在切除順序及視野上需靈活變通，其游離順序不能一成不變。手術醫師需要有較強的思維應變能力，根據不同肺段選擇不同的入路及順序，同時保證操作安全、有效、快捷。在臨床中相較于其他肺段，舌段及下葉背段解剖變異較少，其位置及活動度也有較大優勢，故手術分離操作相對簡單。但是基底段解剖位置活動空間小，血管、氣管分布變異多，行腔鏡下切除術尚有難度。

2 肺段切除的適應癥和禁忌癥

針對高齡患者，結合美國NCCN 及各研究中心資料，非小細胞肺癌(NSCLC)胸腔鏡下亞肺葉切除的適應證可總結如下：(1)占位較深，楔形切除困難者；(2)病變主要位于單個肺段內；(3)疑似侵襲血管，氣管的轉移病灶；(4)術前臨床分期診斷為TlaNOM0 的非小細胞肺癌(NSCLC)，或磨玻璃樣結實性成分大于50%；(5) 原位癌(adenocarcinoma in situ，AIS)。禁忌證：(1)基礎疾病多，心肺功能差，不能耐受麻醉；(2)亞切不能保證切緣大于2cm；(3)隆突下淋巴結病理陽性；(4)病人不接受亞肺葉切除。

3 段切相較于葉切的優勢

臨床上若提倡亞肺葉切除用于早期肺癌的治療，需要有一定價值的臨床優勢支撐我們的想法。

多數臨床研究表明段切及葉切的圍手術期并發癥發生率、死亡率和遠期生存情況無統計學差異[5]。Hwang[6]等研究結果表明葉切組與段切組在手術時間(P=0.47)，住院天數(P=0.31)，術后并發癥(P=0.1)及死亡率(P=0.36)無顯著差異；隨機對照試驗JCOG0802 試驗[7]中葉切及段切的圍手術期對比結果顯示瘺或漏氣在段切組發生率高于葉切組(6.5% vs3.8%，P=0.04)，多因素分析表明肺部并發癥(包括漏氣及膿胸)的獨立危險因素是復雜段切(OR=2.07，95% CI：1.11-3.88，P=0.023)及超過20 年包的吸煙(OR=2.61，95%CI：1.14-4-5.97，P=0.023)，其中復雜段切涉及除背段；CALGB140503 試驗[8]的事后分析結論表明2 cm以下早期肺癌行意向性肺段切除與肺葉切除在圍手術期死亡率及并發癥發生率上無顯著差異；日本有回顧性研發現，對于高齡患者，行亞肺葉切除與行標準肺葉切除其長期生存率無明顯差異[9]，當早期周圍型肺癌直徑不大于2 cm 時，段切似乎是老年個體的更優治療方案[10]。然而對于心肺功能好，年輕患者，目前仍建議葉切，哈佛大學醫學院領導的LCSG 也得出類似結論，其認為亞肺葉切除主要用于那些高齡及全身疾病較多的患者，但在身體基礎較好的患者，全肺葉切除的地位不可代替[11]。

多項研究表明段切和肺葉切相比可保留更多肺功能。這與段切中健康肺組織切除量少，術后殘腔更小有關。Suzuki等的研究[12]結果表明術后2 個月內段切組的肺功能恢復顯著 優 于 葉 切 組(FVC： P[0.001；FEV1：P(0.01)]；而 術 后6 個月后，兩組的肺功能改變無顯著差異(FVC：P=0.96;FEV1：P=0.33)。Suzuki[12]等通過定量CT 比較了兩組術前及術后6 個月肺容積及質量改變，認為葉切術后同側非手術肺葉及對側肺葉的功能代償較肺段切除更明顯，由此導致了兩者術后肺功能相差無幾；Yoshimoto 的一項研究[13]通過單光子發射電子計算機斷層顯像，計算機斷層顯像灌注和常規肺功能測量來比較亞肺葉切除在保護肺功能方面的優勢。其研究中56 例肺癌患者行解剖性肺段切，其結果顯示行切除的第一秒通氣量(FEVE1) 比葉切者高[(88%±9%) VS(77%±7%)，P[0.01]，故Yoshimoto[13]得出結論：在肺功能恢復上亞肺葉切除術有較大優勢；與張小川等研究結果一致[14]，術后14 天的部分肺功能指標：潮氣量、每分鐘通氣量、第一秒用力呼氣容積及動脈血氧飽和度等均較肺葉切除組高[15]。雖多項研究表明亞肺葉切對保護肺功能有優勢，但考慮到術后余肺功能代償，故肺段切除和肺葉切除對肺功能的影響尚需更多臨床研究證明[16]。此外，肺段切中肺實質的切除程度、切除肺段的位置和切除肺段的數目很大程度上也影響肺功能的保留。

不少單中心的研究發現：段切術后肺不張的發生率較葉切除低，術后引流量也較少，這考慮與段切中肺組織切除量少，術后殘腔小有關。段切術中縱膈淋巴結采樣相較于葉切組系統性清掃縱膈淋巴結來講，其所致創面更小，術后滲出量自然更少[14]。但也有研究結果與上相反，其解釋是由于肺段相應血管、支氣管位置較深，暴露困難，段門處的解剖游離盡量向遠端肺組織內延伸，分離時間長、創面大[15]。故具體關于兩者術后引流量的多少的比較，仍需更多研究證明。

段切相對于葉切的優勢在于更能減少術后肺功能損失，減少圍手術期死亡率及并發癥發生率等，但其缺點在于切除范圍不足及淋巴結清掃不足而增加術后復發率及腫瘤相關死亡率。但這幾點需更多隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)證實。關于亞肺葉切除的局部復發，目前可輔助予以局部治療，Lee 等予碘125 粒子植入近距離放療可明顯降低局部復發率[16]。

雖然目前多數臨床研究表明段切對保護肺功能有優勢，但大多數屬于回顧性分析，樣本量小，偏倚較大，證據級別低，所以仍需大量前瞻性研究所證明。

4 肺段切除段間平面的確定

在亞肺切除中，肺段切除解剖花費時間相對較肺葉切除耗時更長，段門處解剖結構復雜，肺段血管、支氣管變異多，故胸腔鏡肺段切除術操作更為精細，對醫生技術要求更高，需經驗積累、團隊配合、增加手術量、提高手術技巧，縮短手術時間，減少術中出血及術后引流量。其學習曲線從簡單到復雜，可先由舌段、下葉背段、右上肺后段、左肺固有段切除起步。對于葉裂發育較好的患者，有淺至深、由近致遠，依順序處理動脈、靜脈、血管、器官，在保證手術切緣足夠的情況下，對于鄰近段間裂的結節逐步過渡到聯合肺段及聯合肺亞段治療[17]。

目前胸腔鏡下解剖性肺段切除術的難點和爭議點是如何準確、迅速地確定相鄰肺段之間的界限[18]。現下臨床醫師較多采用改良膨脹-萎陷法確認肺段邊界，該法操作簡單，不依賴特殊設備[19]，其主要是根據肺段間靜脈或肺充氣與萎陷界限來判斷。通過選擇性節段性通氣膨脹肺來判斷邊界水平時，要保持低壓力、低容積、避免過度通氣使氣體通過肺泡小孔后將靶肺段鼓起。對于肺氣腫較嚴重或胸腔粘連的老年患者采用膨脹一萎陷法顯示的段間平面界限不清。另外如何精確把握膨脹萎陷時間也是該方法面臨的挑戰。術中應用支氣管鏡進一步明確靶段支氣管，明確解剖后進行導管高頻通氣膨脹靶肺段，需時15～20g，耗時略長[15]，但是時間過短或過長均會導致段間平面顯示不清[19]。術中電刀標記膨脹萎陷分界線，用切割縫合器分離并切割，因切割縫合器均為直線型，受限于手術切口及段間裂的方向，需要有適應的過程[15]。

吲哚菁綠熒光顯像可準確，快速的顯示肺段的段間平面，單次注藥后可以獲得足夠時間對肺段間平面進行標記。吲哚菁綠本身具有低毒性，良好耐受性和價格低廉的特點，故吲哚菁綠熒光顯像是一種簡單，安全，有效的確定肺段段間平面的方法。但是臨床實際中也發現這種方法也具有一定的局限性，首先是它需要應用遠紅外熒光腔鏡系統支持，目前該類設備均價格昂貴，限制了該技術開展。其次，該技術熒光顯像的基礎是肺部血管的動脈分割并不是段支氣管分割，所以特別適用于肺氣腫患者。此外吲哚菁綠熒光顯像對術前手術規劃提出了更高的要求，如果術中出現動脈離斷錯誤，將會直接導致肺段段間平面的識別錯誤。由于吲哚菁綠代謝較快，不能長時間顯像，在進行肺段段間平面分離時不能實時顯示段間平面界限[19]。

近年來，三維肺支氣管血管重建(3dimensional puted tomography chography3D—CTBA)技術不斷成熟，其為精準肺段切除提供了術前技術支持。術前肺3D—CTBA 可以充分了解各肺段的空間關系及血管、氣管變異，有利于術前討論規劃并制定最佳的手術方案，這樣可更精確，安全地實施手術，減少患者術后并發癥，實現術后快速康復[20-23]。據報道更有國外學者在術中行CT 掃描以達到進行定位導航的效果瞄。故由上述可了解，在行肺段切除時，由于段間平面的辨別存在一定困難，尤其對于肺組織發育較差的患者，在一定程度上其肺段并不完全基于書本上的解剖結構，如此可造成“欺騙性或錯誤性肺段切除”。另外肺段切除范圍較肺葉切除明顯少，如果不能保證切緣的話，這也會增加腫瘤復發的風險，進而導致預后較差。故對于術前或術中證實段間或葉間有淋巴結轉移者，在評估身體條件允許的情況下仍建議行葉切[24]。

5 小結

近些年低劑量螺旋CT(LDCT)在肺部檢查中廣泛應用，早期肺癌的檢出率提升。直徑≤2 cm 的早期非小細胞肺癌的外科治療方式多樣化，當前三維立體真實視野胸腔鏡等新技術的發展與應用、術者經驗的積累以及手術方法的不斷更新，腔鏡下肺段切可作為早期非小細胞肺癌的優選手術方式[3。需強調肺段切需要強大的占位定位技術支持，現有的定位技術在安全性，簡潔性及有效性上有一定的效果，但仍存在一定的局限性有待進一步的發展。雖然多項研究證明解剖性段切逐漸成為早期肺癌的優選手術方式，尚不能完全取締肺葉切除的地位而成為標準術式。