中西醫聯合鎮靜在機械通氣患者中的應用

蔡曉霏，張謙

(南京中醫藥大學附屬蘇州市中醫醫院，江蘇 南京)

0 引言

重癥監護病房(Intensive Care Unit，ICU)是收治休克、重癥肺炎、呼吸衰竭等急危重癥患者的場所，經常需要用到機械通氣治療。以重癥肺炎(severe pneumonia，SP)為例，患者可由局部感染快速演變為全身性感染，嚴重膿毒癥，感染性休克，多器官功能障礙綜合征[1]。SP患者在入院時常伴有呼吸功能障礙，因此機械通氣對此類患者治療尤為重要。研究表明，44%～83%的SP患者在入住ICU的時候即需要行機械通氣以維持生命體征[2]。然而由于機械通氣患者往往處于強烈的應激反應之中，患者由于疼痛等不適，經常會出現焦慮、煩躁等現象，從而使臨床的進一步治療難以進行。發生人機對抗是機械通氣中最常見的問題之一，臨床上需要通過鎮靜來減少機械通氣引起的患者的不適應及不良反應[3]。因此，對于進行機械通氣的患者，我們需要通過鎮靜以減輕患者的不適應。下面我們將近年來中西醫不同鎮靜方法的應用綜述如下。

1 西醫常應用于機械通氣患者的鎮靜藥物

西醫主要通過藥物方法使患者達到鎮靜的目的。目前ICU中較常應用的鎮靜藥物主要有苯二氮卓類、丙泊酚及右美托咪定等。苯二氮卓類和丙泊酚是目前鎮靜治療的基本藥物(BPS)。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮靜和鎮痛效果，與其他鎮痛鎮靜藥物具有協同作用，可以減少機械通氣時間和ICU住院時間[4]。

1.1 苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物主要通過促進γ氨基丁酸(gammaaminobutyricacid，GABA)能神經傳遞功能和突觸抑制效應，從而使患者達到鎮靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥等作用。其由于安全范圍大，應用面廣，已經成為鎮靜、催眠及抗焦慮藥物中品種最多、應用最廣的一類藥物[5]。常用的苯二氮卓類藥物有地西泮、勞拉西泮、咪達唑侖、氯氮平等。然而近年的研究表明，ICU中苯二氮卓類藥物的使用會導致重癥患者產生譫妄、焦慮等現象，并引起機械通氣時間及ICU住院時間的延長[6]。Pandharipande等人研究[7]指出，勞拉西泮的使用可誘發重癥患者譫妄的發生，甚至導致患者病死率上升。也有研究[8-9]表明咪達唑侖的使用也可誘發重癥患者譫妄發生率升高。因此，在2013年美國重癥醫學會提出的鎮靜、鎮痛、譫妄治療指南中[10]，建議使用非苯二氮卓類藥物如右美托咪定來代替苯二氮卓類藥物進行鎮靜，從而減少譫妄的發生率及譫妄持續時間。在臨床應用中，由于苯二氮卓類藥物在治療ICU患者躁動、癲癇以及其在深度鎮靜、協同鎮痛等方面舉足輕重的作用，一些ICU仍將咪達唑侖作為常規的首選鎮靜用藥[11]。

1.2 右美托咪定

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，兼具鎮靜與鎮痛作用，由于其不作用于中腦網狀上行系統和GABA受體，使用右美托咪定鎮靜的患者更容易喚醒，呼吸抑制更少。WUNSCH等[12]指出，相較于咪達唑侖，使用右美托咪定的患者譫妄發生率更低，同時指出ICU患者長期較大劑量使用右美托咪定是安全的。因此，在2013年美國重癥醫學會提出的鎮靜、鎮痛、譫妄治療指南中[10]，建議使用如右美托咪定等非苯二氮卓類藥物來代替苯二氮卓類藥物進行鎮靜。Venn等[13]研究指出，右美托咪定可以降低心率，改善局部心肌缺血，減少阿片類鎮痛藥物的使用，并且與丙泊酚相比，使用右美托咪定的患者更易被喚醒。然而也有研究指出，將右美托咪定代替其他鎮靜藥物并不能給患者提供最佳鎮靜效果，如Maclaren R[14]等人研究認為右美托咪定作為輔助用藥可以減少其他鎮靜藥物(如丙泊酚等)的用量，但是并不能減少鎮痛藥物的用量，Maclaren R等還指出右美托咪定的使用可能會引起患者出現情緒激動、劇烈疼痛、血壓下降、心動過緩等現象。2018年的右美托咪定臨床應用專家共識[15]認為重癥患者術后完全清醒后，氣管拔管前用右美托咪定鎮靜可使患者比較舒適、安靜地接受呼吸機治療，并可隨時喚醒患者，使其配合相應治療，效果要優于其他鎮靜藥物。

1.3 丙泊酚

丙泊酚是一種烷基酚類短效靜脈用麻醉藥，其不僅可以增強中樞抑制性神經傳遞，還可以抑制中樞興奮性神經傳遞[16]。丙泊酚由于起效快、作用時間短、不良反應少、鎮靜深度呈劑量依賴性，易于控制等優點，已成為目前較被公認的首選鎮靜藥。張西京等[17]研究發現丙泊酚和咪唑安定都能達到ICU中氣管插管病人所需的鎮靜要求，但使用丙泊酚的患者蘇醒更快，且蘇醒后再入睡及惡心的發生都要更少。劉德智等[18]將60例機械通氣患者分為兩組，分別使用咪達唑侖及丙泊酚進行鎮靜，統計發現使用丙泊酚的患者蘇醒更快，但丙泊酚組對循環的抑制作用比咪達唑侖組更明顯，主要表現為對患者平均動脈壓、心率以及血氧飽和度的影響。也有國外研究[19]指出，只有在較大劑量使用丙泊酚時，才會對患者造成呼吸及心血管抑制的副作用。相比于其他鎮靜藥，丙泊酚起效快、消除快等優點使其有理由成為機械通氣患者的首選鎮靜藥物，但其較高的價格使其成為臨床醫生選擇時的主要顧慮。張赤等[20]研究指出右美托咪定聯合丙泊酚用于ICU中機械通氣的患者可以達到所需的鎮靜效果，且兩藥聯合使用可以減少兩者各自藥量，并且患者的血流動力學穩定，無呼吸抑制，不良反應低，經濟適用。

常用的西藥鎮靜方法存在不良反應及價格昂貴等問題，目前尚無足夠證據證明哪種藥物最具優勢，臨床推薦積極采取措施來降低鎮靜藥物的使用劑量[4]，因此近年來一些中醫鎮靜方法越來越多地被應用到機械通氣患者中，并且也取得了不錯的效果。

2 中西醫聯合鎮靜方法

目前中醫大多通過改善患者的睡眠質量來增強鎮靜效果，與“不寐證”的治療相似。中醫上不寐的病機有營衛不和、營養失調、臟腑損傷、氣血紊亂、神主失用、邪氣致病，從這些方面出發，通過中藥、針灸等方法，使患者達到鎮靜的效果。目前對于中藥鎮靜作用機制的研究較少且分散，已有的研究[21]認為，大多中藥主要通過增加5-羥色胺(5-HT)含量，降低去甲腎上腺素和多巴胺含量，調節Glu和GABA含量，達到鎮靜的作用。張瑞英等[22]將養心安神的中藥方天王補心丹應用于機械通氣患者，收到了縮短機械通氣時間及ICU住院時間的效果。歐陽麗芬等[23]將溫膽湯應用于機械通氣患者，發現可以減少常規鎮靜藥物的使用劑量，并且能縮短機械通氣時間及停用鎮靜劑后拔管時間。孟思璠等[24]對氣管插管病人在常規西醫鎮靜基礎上給予商調音樂療法干預，分析發現商調音樂療法可減少患者鎮靜藥物的使用劑量，縮短使用時間，并可減少患者氣管插管時間，提高拔管率。葉忠亮等[25]在機械通氣患者常規丙泊酚鎮靜的基礎上予電針刺激神庭、印堂兩處穴位，發現可以減少丙泊酚的使用劑量。

中醫鎮靜有藥物方法，也有非藥物方法，其具有不良反應小，成本低等特點。目前還沒有將中醫方法單獨應用以取代西醫常規鎮靜藥的研究。研究表明，中西醫聯合鎮靜可以達到減少西藥劑量，減輕不良反應等作用。

3 總結

綜上所述，目前臨床上機械通氣的鎮靜仍以西藥為主，但常用的幾種西藥各有其優缺點，尚不能找出最優的藥物。中醫方法也可以收到可觀的鎮靜效果，中西醫聯合作用于機械通氣的患者可以減輕患者不良反應，降低成本，使患者獲益。相信隨著相關研究的不斷深入，結合中西醫不同的方法，我們可以為ICU機械通氣患者找尋出最佳的鎮靜方案。