糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞的臨床特點分析

張莉蘋，謝學軍，殷龍梅

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都；2.成都中醫藥大學，四川 成都)

0 引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的嚴重并發癥之一，DR患者還較易合并視網膜靜脈阻塞(Retinal Vein Occlusion，RVO)[1]。糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞存在的臨床癥狀及其眼底改變和熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)的圖像表現具有特殊性。現將我院2019年1月至2020年1月于門診確診的糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞15例16眼患者的臨床資料及FFA圖像特征回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年1月至2020年1月行FFA檢查的DR合并RVO15例16眼的臨床資料。其中男12例，女3例。年齡最小27歲，最大71歲，平均年齡58.13歲。右眼8例，左眼8例。

1.2 檢查方法

裸眼及矯正視力檢查，裂隙燈顯微鏡檢查眼前節，眼壓測量，散瞳間接檢眼鏡檢查，雙眼底彩色照片，雙眼FFA檢查。

2 結果

15例糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞的患者中，雙眼同時或先后發病者1例2只眼，其余皆為單眼。其中，視網膜中央靜脈阻塞(CRVO)最多，共9只眼，占56.25%；分支靜脈阻塞有7只眼，占43.75%，其中顳上分支靜脈阻塞2只眼，占12.50%、鼻上分支靜脈阻塞2只眼，占12.50%、顳下鼻上1只眼，占6.25%、黃斑分支靜脈阻塞1只眼，占6.3%。眼底彩照示：視網膜中央靜脈阻塞者以視網膜靜脈阻塞的特征為主，視網膜大量淺層出血，呈片狀或火焰狀，累及黃斑，部分見棉絨斑，視網膜靜脈迂曲、擴張；視網膜分支靜脈阻塞者部分象限表現為靜脈阻塞的特征，沿阻塞血管區域視網膜呈火焰狀出血，該支靜脈較其他支明顯迂曲、擴張。無靜脈阻塞的象限或對側眼可見不同程度的糖尿病視網膜病變改變。FFA檢查顯示：阻塞血管充盈遲緩，血管壁著染，出血區呈遮蔽熒光，后期熒光素滲漏，16眼中有14眼，占87.5%，黃斑區受累出現熒光滲漏。未被累及區或對側眼表現為微血管瘤、靜脈串珠樣改變、視網膜內微血管異常，即糖尿病視網膜病變的非增殖期改變，部分病例可見無灌注區、新生血管。糖尿病視網膜病變合并視網膜中央靜脈阻塞病例中，視網膜有大片神經纖維層出血呈遮蔽熒光，靜脈迂曲、擴張，毛細血管壁熒光著染，后期熒光滲漏，后極部視網膜明顯水腫，黃斑水腫。患眼表現為典型的視網膜中央靜脈阻塞眼底改變，糖尿病視網膜病變體征幾乎被掩蓋，需結合病史及對側眼檢查才能確診。糖尿病視網膜病變合并視網膜分支靜脈阻塞病例中，就阻塞部位而言，分布象限有鼻上、黃斑分支、顳上、顳下、顳下鼻上；就體征和FFA表現而言，阻塞靜脈出血，遮擋部分血管，阻塞支血管擴張、迂曲，管壁熒光著染，后期熒光滲漏，顳側分支阻塞時常波及黃斑區，相應黃斑區熒光滲漏。

3 討論

糖尿病視網膜病變患者因長期糖代謝紊亂導致血液和血管等方面的病理改變，加上視網膜血管在篩板區具有特殊的解剖結構，導致視網膜組織缺血缺氧、血管極易發生狹窄和閉塞[2,3]。在上述因素的共同作用下使DR患者較易發生眼底血管阻塞性病變，其中以視網膜靜脈阻塞為常見[4,5]。糖尿病視網膜病變和視網膜靜脈阻塞均以靜脈改變為主，在臨床上有許多共同征候：深層的斑、點狀出血；滲出；棉絨斑；動脈瘤與視網膜內微血管病變(intraretinalmicroangiopathy，IRMA);毛細血管閉塞區；新生血管；黃斑病變；治療：視網膜靜脈阻塞與糖尿病視網膜病變兩者都有激光光凝治療或玻璃體手術的適應證。而兩者在病因上有所不同，視網膜靜脈阻塞病因較復雜，如高血壓、動脈硬化、頸動脈疾病、糖尿病、青光眼、紅細胞增多癥、葡萄膜及視網膜血管的炎癥以及血黏度增高等；而糖尿病視網膜病變則僅與糖尿病有關[6,7]。糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞的臨床表現又具有特殊性。首先，糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞最易發生CRVO，本組病例有9只眼(52.9%)屬于此類。患眼DR的表現幾乎被CRVO體征所掩蓋，需結合病史及對側眼檢查等才能夠確診。其次，對于糖尿病視網膜病變合并BRVO的輕癥易被漏診誤診。本組BRVO7只眼中有1只眼在做FFA檢查前僅考慮診斷有糖尿病視網膜病變，未考慮有BRVO，在FFA檢查后得以明確診斷。所以，臨床工作中在對患者進行檢查的時候，如果糖尿病視網膜病變患者的雙眼眼底表現出現了明顯的不對稱現象，醫生就需要考慮患者可能合并患有視網膜靜脈阻塞。另外當糖尿病視網膜病變患者合并高血壓、動脈硬化、紅細胞增多癥以及血黏度增高等全身疾病時，應常規定期行FFA檢查，以便早期發現視網膜靜脈阻塞。綜上，應仔細甄別DR合并RVO與單發的DR或RVO，避免誤診漏診而延誤治療。

在以往臨床工作中，就糖尿病視網膜病變與視網膜靜脈阻塞的發生和發展過程而言，糖尿病視網膜病變發展緩慢，眼底改變是一點一點地慢慢積累，黃斑水腫的發生和發展也極慢，較為隱匿，早期患者毫無自覺癥狀。而視網膜靜脈阻塞發病很急，黃斑水腫也發生比較早，使患者視力短期內驟降，甚至致盲。DR合并RVO引起的視網膜病變以靜脈改變為主，靜脈擴張、迂曲，多為串珠狀，血管內皮生長因子水平升高，從而增加血管的通透性、破壞血管屏障功能，及局部血流灌注異常，導致血管內液體滲出，滲漏增加，并積存于組織中引起水腫[8,9]。本研究中發現，15例DR合并RVO患者就診時，患眼均已伴隨黃斑水腫或無灌注區，導致視力短期內驟然下降。與國內研究結果一致[10]。可見黃斑水腫嚴重影響患者視力，是DR合并RVO臨床表現中的重要病變。行FFA檢查不僅可以準確地檢測到熒光素的滲漏位置和程度，還可以觀察到黃斑周圍微血管的缺血范圍和各象限視網膜的無灌注區，對明確診斷和指導治療有十分重要的意義。

DR合并RVO臨床常見，且嚴重損害患者視力。在診療過程中，應結合病史、FFA等臨床資料全面分析，以助早期發現，及時治療，使患者視力得到最大程度的恢復。