裴正學(xué)教授治療肝硬化的臨床經(jīng)驗及學(xué)術(shù)思想

張海偉，裴正學(xué)，徐兵

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州)

0 引言

在我國，肝硬化是消化科最常見的疾病之一。肝硬化患者5年生存率為84%，失代償期患者5年生存率僅為 14%～35%[1]，臨床上主要以對癥治療為主。中醫(yī)學(xué)對肝硬化腹水的認識由來已久，并積累了豐富的治療經(jīng)驗，因此，通過中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化，提高臨床療效和改善患者生存質(zhì)量顯得尤為重要。裴正學(xué)教授(簡稱為裴老)是我國著名的中西醫(yī)結(jié)合專家，對肝膽疾病的診療有獨到的造詣，筆者有幸跟隨裴師學(xué)習(xí)，先將經(jīng)驗報告如下。

1 病因病機的認識

裴老認為肝硬化歸類于祖國醫(yī)學(xué)之“腹脹滿病”、“鼓脹病”等病的范疇，且古人有氣鼓、水鼓和血鼓之分，裴老認為這三種分法實則代表肝硬化三種階段。脾主運化，肝主疏泄，腎主水，裴正學(xué)教授認為肝硬化腹水的基本病機是濕熱蘊結(jié)中焦，脾失健運，肝失疏泄，氣機不暢，水濕、氣滯、瘀學(xué)內(nèi)結(jié)，發(fā)為鼓脹病，且瘀血日久不祛，新血難生，肝絡(luò)瘀阻，氣滯濕阻，損傷脾陽。其病位為肝，與脾、腎相關(guān)，其病機特點是濕熱余邪殘未盡，肝郁脾虛氣血瘀，而后氣滯、濕阻、瘀學(xué)內(nèi)結(jié)發(fā)為此病。早期少量腹水及中量腹水時本虛為主，當(dāng)大量腹水時以標(biāo)實為主，總屬本虛標(biāo)實之證。

2 基于中西醫(yī)結(jié)合思想指導(dǎo)下的治療模式

2.1 益氣活血為主，兼以軟堅散結(jié)以抗肝纖維化

裴老認為肝臟纖維化是肝硬化的病理關(guān)鍵，肝硬化導(dǎo)致肝內(nèi)血管變形、阻塞，門靜脈血回流受阻，門脈高壓，導(dǎo)致腹水大量產(chǎn)生。裴老認為肝硬化的治療既要治標(biāo)，也要治本，其治療不能僅僅通過利尿劑或者腹腔穿刺引流腹水、防治消化道出血等，而是立足于治本關(guān)防止肝臟纖維化和抑制病毒復(fù)制，減輕肝損來減少腹水的產(chǎn)生，通過中藥的益氣活血，兼以軟堅散結(jié)能夠保護肝功和防止甚至扭轉(zhuǎn)肝臟纖維化。裴老借鑒葉氏久病入絡(luò)是血瘀之血瘀思想，借鑒山西中醫(yī)藥研究院自制藥品強肝丸的配伍思想，并歸納出強肝丸的核心思想是益氣活血，清熱解毒，認為在強肝丸中，丹參、黃芪、當(dāng)歸、白芍為其核心藥物，且上述四藥用量較大，并配鱉甲、龜板、龍骨、牡蠣、戴帽、三棱、莪術(shù)等軟堅散結(jié)中藥以佐之，通過治療大多數(shù)患者肝膽B(tài)超提示門脈直徑減少及脾厚縮小，肝臟纖維指標(biāo)明顯改善，腹水量也多較前減少。但臨床發(fā)現(xiàn)此類藥物短期內(nèi)改善作用不明顯，需要長期服用患者上述各項指標(biāo)方取得改善。實驗證明強肝湯[2]對防止肝纖維化及縮小脾大及減小門脈直徑有顯著的作用。鱉甲煎丸及大黃蟄蟲丸也具有防止肝纖維化的作用[3-4]。尹傳華[5]等通過疏肝活血益氣健脾方聯(lián)合恩替卡韋治療早期乙型肝炎肝硬化抑制肝纖維化，改善脾腫大程度，延緩病情進展。溫成培等[6]認為鱉甲等軟堅散結(jié)藥物能抑制肝、脾結(jié)締組織增生。

2.2 柴胡制劑以改善臨床癥狀，配伍清熱解毒有保肝降酶

柴胡在肝硬化的應(yīng)用由來已久，且涌現(xiàn)出許多治療肝病的名方，在臨床應(yīng)用中廣泛應(yīng)用。裴老在肝硬化的治療中善用柴胡制劑，認為肝主疏，“治肝總不忘疏肝而不可妄用疏肝”。即治療中柴胡制品不可缺少，也需要立足肝為肝臟，過于疏肝藥物則有防疏發(fā)太過之嫌，則需配伍揉肝養(yǎng)陰藥物相佐，且行氣藥物有耗氣之虞，久用需要藥量以小。故而在臨床常加白芍、五味子、褚實、甘草等酸甘化陰之品。常用的柴胡方藥有柴胡疏肝散、小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、膽胰合癥方(裴老自制方)等藥物。在臨床上兩脅疼痛、后背疼痛等肝郁化火明顯者以膽胰合癥方加減，口苦、惡心、納差者，邪郁少陽加小柴胡湯，患者腹痛、惡心、大便秘結(jié)兼有陽明實熱證者以大柴胡湯為主。心煩易怒、口苦口干、舌紅者以肝氣郁結(jié)明顯者加柴胡疏肝散或者柴胡加龍骨牡蠣湯加減。

裴老認為肝硬患者先有脾胃濕熱蘊結(jié)，脾失健運，肝失疏泄的病機。故而在治療肝硬化時清熱解毒藥物必不可少。臨床上不管是常見的傳染性肝炎肝硬化、還是瘀膽性肝硬化、自免肝等都存在這肝細胞的壞死和肝臟普庫氏細胞等炎癥細胞的浸潤。有研究[7]表明，炎性因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在肝硬化的發(fā)病中起著重要作用。此時ALT、AST、膽紅素、白蛋白等常見的指肝臟功能指標(biāo)的改變，一定程度上反應(yīng)肝臟狀況。裴老認為清熱解毒藥物佐以柴胡制劑有助于降酶保肝，常常在柴胡制劑的辨證基礎(chǔ)上加用大劑量金銀花、連翹、公英、敗醬草等清熱解毒藥物，再佐以五味子等酸斂化陰藥物有助于改善肝功，并在臨床上自己總結(jié)出降酶合劑(二花、連翹、公英、敗醬、白花蛇草、半枝蓮、五味子粉)。認為單純柴胡制劑或者清熱解毒藥物療效并不顯著，但配伍后療效明顯提高?；颊唿S疸明顯再加以茵陳、大黃、梔子、虎杖、金錢草等清熱解毒、利膽退黃的藥物。通過治療部分患膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等肝功能異常值標(biāo)得以下降[8]。羅國鈞等認為清熱解毒中藥能減輕毒物對線粒體和溶酶體的破壞，增強肝臟解毒功能。

2.3 治療腹水分段論治，行氣利水貫穿始終

腹水是肝硬化中晚期的常見并發(fā)癥，臨床上借助超聲根據(jù)腹水的量可分為少量、中量、大量，其臨床表現(xiàn)多于腹水量多少相關(guān)。裴正學(xué)教授認為腹水的產(chǎn)生是標(biāo)實之證，處理不當(dāng)會變證百出。治療在益氣活血為主，兼以軟堅散結(jié)的基礎(chǔ)上，分期辯證。早期腹水較少，癥狀不突出，當(dāng)按照陽虛水反論治，多加溫陽健脾，行氣利水的藥物，裴老常用實脾飲；腹水中量時多有腹脹、納差惡心癥狀，辯證為氣滯濕阻，常用導(dǎo)水茯苓丸加減；大量腹水時，按照標(biāo)識論治，常以裴氏復(fù)方十棗湯論治，服藥后小便不多者，常須腹腔穿刺引流，治療中常以中藥配合西藥利尿劑，以減小機體長期用藥對利尿藥的耐受，增加機體療效，標(biāo)本兼顧治療本病。然此治療中總不忘行氣利水，裴老認為行氣則利膽開胃，利水則泄?jié)徇\脾。腹水患者常伴有腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀，臨床上行氣利水藥物不但能夠有利尿消腫的作用，而且在一定程度上改善腹水后消化道癥狀。

2.4 攻下通腹配合抗生素防治感染

盡管國內(nèi)肝硬化感染的臨床研究的證據(jù)較少[9]，但裴老基于肝硬化導(dǎo)致腸腔通透性增加及機體免疫功能下降，容易導(dǎo)致腸道條件致病菌的感染及感染后機體的反應(yīng)性；如果早期不能有效控制感染，導(dǎo)致患者預(yù)后差甚至增加死亡率。裴老認為肝硬化時候病人體現(xiàn)出本虛標(biāo)實，正虛邪戀的特點，在治療上常以有攻下通腹的思想為指導(dǎo)，常常用三黃瀉心湯配伍枳實、木香、郁金等藥物，且大黃、黃連、黃芩等用量獨大，同時對全身狀況差者再輸白蛋白、利尿的基礎(chǔ)上給予抗生素，配伍使用，相得益彰，相關(guān)研究提示大黃廣譜抗菌、抗病毒、利尿等作用[10]；同時研究顯示腸道微生物在促進肝病進展和肝細胞癌發(fā)生、發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[11]。

3 典型病案

患者尚謀，男、46歲。乙型病毒性肝炎10余年，未予以重視。2年前因右肋部疼痛、后背部脹痛、納差就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為肝膽超聲診斷為肝硬化，給予恩替卡韋及甘草酸二銨口服治療藥物治療。近2月來上述癥狀加重，皮膚鞏膜輕度黃染，惡心，食欲差，疲 乏，舌 紅 苔 黃 膩，脈 弦 數(shù)。隨 查 肝 功 示：ALT：75u/L，AST;62u/L，總 膽 紅 素：39ummol/L，間 接 膽 紅 素26ummol/L，直 接 膽 紅 素13ummol/L。乙 肝DNA：4.5×103IU/L， 脾厚：4.1cm，門脈15mm。白蛋白26g/L，西醫(yī)診斷為：乙型慢活肝(大三陽)，肝硬化代償期。中醫(yī)診斷為，鼓脹病(肝膽濕熱證)，西藥給予恩替卡韋1mg，qd，同時給予人血白蛋白10g ivgtt，中藥以小柴胡湯加裴氏降酶合劑及強肝湯加減：柴胡10g，黃芩10g，黨參10g，半夏6g，甘草6g，二花15g，連翹15g，公銀15g，敗將15g，白花蛇草15g，半枝蓮15g，龍葵15g，五味子粉沖服10g，丹參30g，黃芪30g，當(dāng)歸20g，白芍30g，秦艽15g，板藍根15g，茵陳20g，虎杖10g，大黃6g，龜板15g，鱉甲15g，玳瑁10g。一日一劑，早晚分服，共15劑。二診：患者服藥后納差、惡心、疲乏較前好轉(zhuǎn)，無皮膚鞏膜黃染。仍然右肋部、后背脹痛，復(fù)查肝功：查肝功示：ALT：41u/L，AST;37u/L，總膽紅素：21ummol/L，間接膽紅素15ummol/L，直接膽紅素6ummol/L。乙肝DNA：3.5×102IU/L，脾厚：3.9cm，門脈13mm。白蛋白28g/L。西藥同前，中藥遂于上方中取茵陳、大黃、虎杖、二花、連翹、公英、敗醬草。加元胡10g、川楝子20g、乳香6g、沒藥6g、木香10g、茜草20g。三診：停白蛋白，繼續(xù)予以恩替卡韋，患者隱隱作痛，后背脹，食欲可，舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查肝功正常，乙肝DNA：2.8×102IU/L，脾厚：3.7cm，門脈12mm。于上方加枸杞子10g、生地12g。

按語：患者初診時右肋部疼痛、后背部脹痛、惡心，食欲差，疲乏等消化道癥狀突出，且舌紅、苔黃膩，以小柴胡湯和解少陽，疏肝和胃，再加上轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素較高，病毒復(fù)制明顯，濕熱滯邪蘊結(jié)脾胃，加裴氏降酶合劑清熱解毒以保肝降酶，門脈壓較高，治療肝硬化仍然不忘肝臟纖維化這個根本，配合丹參、黃芪、當(dāng)歸、白芍等益氣活血藥物及龜板等軟堅散結(jié)藥來抗肝纖維化。二診患者消化道不適癥狀明顯改善，然后背及兩脅疼痛突出，減去部分清熱解毒藥而加用疏肝理氣的金鈴子散以泄肝。三診患者疼痛減輕，加強滋水涵木的生地、枸杞子以養(yǎng)肝陰。次方自始至終給予大黃6克以瀉腹通下，體現(xiàn)六腑以通為用之效。裴老認為西藥抗病毒無可比擬，自始至終讓患者服用恩替卡韋以抗病毒治療。