從溫疫角度探析新冠肺炎及瘥后調理

韋繼嬋，鄭秀麗

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都)

1 新冠肺炎屬于溫疫

2019年12月，在湖北省武漢市發現大量不明原因的肺炎病例，患者初起以發熱、咳嗽、乏力為主要癥狀，少數為中低熱，甚有不發熱患者，可能會伴有腹瀉、食欲不振等消化系統癥狀，該病進展迅速，一周后即可出現呼吸困難，部分嚴重患者可見急性呼吸窘迫綜合征或膿毒癥休克，甚至導致死亡。經調查發現，患者多有華南海鮮市場暴露史或家庭聚集現象，該病傳染性極強，在短時間內波及到全國。2020年1月27日，相關研究人員在標本中檢測到新型冠狀病毒，2020年2月11日，世界衛生組織將由新型冠狀病毒引起的疾病命名為2019冠狀病毒病(COVID-19)，2020年3月11日，全球大流行。自2019年12月以來，在全體中國人民的共同努力下，全國人民抗擊新冠肺炎取得了階段性的勝利。本次抗疫過程中，中醫及時介入臨床治療，總有效率達到了90%。許多中醫名家提出了個人見解，提出了金銀花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊、清肺排毒湯等有效中醫治療方案。回顧整個事件，作為首發地的武漢位于湖北省東部，長江與漢水交匯處，地理位置為北緯29°58′—31°22，屬于亞熱帶季風氣候，全年降雨量豐富、日光充足，一年中一月平均氣溫最低。查閱武漢歷年天氣狀況發現，2019年11月，武漢最高氣溫23℃，最低0℃，明顯高于往年氣溫，降雨量較往年也明顯增多，寒濕與熱開始相互交結；2019年12月，最高溫度18℃，最低0℃，降雨天數增加；2020年1月，最高氣溫12℃，最低-2℃，降雨天數增加。此時，武漢不寒反暖，就全國來看，各地處于暖冬模式，濕與熱交結相爭達到頂峰，創造了適合病毒生存傳播的環境，加之一定人為因素，新冠肺炎爆發。

溫疫是由于感受癘氣病邪，以起病急驟、傳變迅速、病情兇險，具有強烈傳染性的急性外感熱病，根據感邪性質不同分為溫熱疫，暑熱疫，濕熱疫。最早的疫病相關記載可追溯到先秦時期，《墨子·尚同篇》云 ：“若天降寒熱不節，雪霜雨露不時，五谷不熟，六畜不遂，疾甾決疫，飄風苦雨，薦臻而至者，此天之降罰也”[1]。《禮記·月令》也有“孟春……行秋令，則其民大疫，季春……行夏令，則民多疾疫，仲夏……行秋令，……民殃于疫”之說[2]。由此可知，早在先秦時期古人就認識到溫疫的發生與氣候反常有關。我國經典醫學專著《黃帝內經》中的素問篇對溫疫有了明確的記載，刺法篇提出了溫疫的傳播途徑可能是從口鼻而入，發病與否與人的正氣密切相關，和素問中“邪之所湊，其氣必虛”理論一致。明清時期，溫疫流行更為嚴重，客觀上也促進了溫病學的發展。吳又可編著了我國第一部溫疫學專著——《溫疫論》，病因方面，吳又可認為溫病的致病因素是“雜氣”，雜氣不隸屬于風寒暑濕，是一種獨特的致病邪氣，通過口鼻侵犯人體，具有一定傳染性、流行性和特異性。新冠肺炎以發熱為主癥，通過口鼻傳播，具有強烈的傳染性，病情兇險，傳變迅速，屬于溫病中的溫疫范疇。

2 溫疫的病因病機及治療

中醫將致病因素大致分為內因和外因，溫疫的發生是外感疫癘病邪(可兼夾風熱暑濕燥)和正氣不足以御邪雙重因素的結果，《靈柩·百病始生》：“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”[3]。《素問·刺法論》云：“正氣存內，邪不可干”。以上都說明正氣強盛與否、邪之盛衰都是疾病發生的重要原因，正氣強盛，則不易感邪或程度較輕；邪氣盛實，超過機體的防御能力，則易發病。通過分析新冠肺炎易感人群發現易感人群主要為兩類，一是伴有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，二是兒童、老人等抵抗力較差的人群，說明新冠肺炎發病與正氣不足密切相關。從病機上看，溫疫邪氣都具有暴戾特性，侵入人體后都具有迅速傳變，病變范圍廣、程度深等共性，因疫邪種類不同，亦有各自的特性。溫熱疫熱象明顯，初起即見里熱證，里熱熾盛，熱擾心神可導致熱盛動風、破血動血等多臟同病；暑熱疫初起多為表衛同病，也可通過口鼻直傳入陽明胃，以胃為病變中心，陽明經多氣多血，邪入陽明易從火化，熱毒搏結，擾亂心神，可致神昏譫語；濕熱邪氣從口鼻入，伏匿于膜原，潛伏期后向里傳變，可見表病、里病、表里同病三種不同類型。濕熱疫氣還可直接侵犯臟腑，脾喜燥惡濕，最易受濕邪所困，故見腹痛、腹瀉、嘔吐等脾胃病癥。就本次疫情來說，臨床資料顯示，新冠肺炎患者潛伏期為1至14天，大部分患者舌苔白厚、腐膩，舌胖大或有齒痕，脈多滑、濡，濕濁之象明顯，且老年人、男性、體胖者存在易感性，病情較重，加之武漢疫情期間天氣濕熱偏盛，說明此次疫情核心病機可認為是濕濁沉重兼夾熱邪。

3 瘥后調理

疫情緩解期，伴隨大量新冠肺炎患者治愈各地都出現了新冠肺炎復陽的報道。國內的統計數據顯示，復陽率僅有0.1%，但新冠患者瘥后調理需要引起重視，避免疫情的再次擴散。溫病瘥后護理是指溫病邪氣已退、正氣未復或余熱未清、津液未復，此時應采取一系列的措施來扶助患者正氣，清解余熱，益氣養陰，從而提高患者機體的免疫能力，避免疾病的復發。我國第七版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》把新冠肺炎的恢復期分為肺脾氣虛和氣陰兩虛兩個證型，在此基礎上從調節飲食、調理情志、勞逸結合、藥物調理等方面進行調理。

3.1 正虛未復

溫病過程中，邪氣侵襲人體，邪正交爭，傷津耗氣，導致機體臟腑功能失調，其中以脾胃功能失常最為顯著。

3.1.1 補益氣液

補益氣液法是運用補氣生津養陰之品治療溫病后期導致的氣陰兩虛證，以神疲乏力、少氣懶言、口燥咽干、舌紅少津等為臨床癥狀。吳鞠通云：“溫為陽邪……陽盛必傷陰”。陰液與外感熱病、疾病轉歸預后關系及其密切，《溫病條辨》引《素問·玉版論要篇》“病溫甚虛者，死”。并注“精血甚虛，則無陰以勝濕熱，故死”。《素問·舉痛論》：“炅則腠理開，榮衛通，汗大泄，故氣泄”。綜上強調了陰液對外感熱病預后及氣的功能正常發揮的重要性。在滋養陰液時，吳鞠通認為要先遵循三焦分立的原則，即上焦以清邪為主，繼以存陰；在下焦以存陰為先，若邪氣尚在，必先祛除邪氣。常用方劑如加減復脈湯，常用藥味上焦多選用沙參麥冬配伍銀花連翹等輕宣祛邪之品；中焦可選用苦寒之黃連黃芩黃柏以堅陰；下焦多為重濁限咸寒之品，如生地阿膠等配以龜板鱉甲等咸寒之品。

3.1.2 補養氣血

補養氣血是采用補益氣血之品治療溫病后期氣血虧虛證，證見面色少華、神疲乏力、語聲低微、舌質淡紅、脈弱無力，代表方如八珍湯。補養氣血法多為補氣藥和補血藥同用，常用的補氣藥有人參、黨參、甘草等，具有提高機體的抗邪能力和增強久病體虛之人體質的作用；補血藥常用當歸、白芍、生地、阿膠等。氣為血之帥，血為氣之母，補氣藥和補血藥相配，補而不滯，氣血雙補。西醫也認為，中醫的氣血津液與免疫功能密切相關，能起到免疫防御、免疫穩定和免疫監視的作用。

3.1.3 益氣生陽

《素問·天元紀大論》云：“陰中有陽，陽中有陰”。指陰或陽雙方都蘊含著另一方，絕不是孤立存在的的，陰或陽發生作用的前提也是雙方相互依存，因此說“孤陰不生，獨陽不長”。當一些病理因素導致了陰(人體精微物質)受到了損傷時，生命活動陰平陽秘這一和諧有序的狀態就會受到影響，機體相關功能活動也會隨之減退。新冠肺炎屬于濕熱疫，葉天士的《溫熱論·外感溫熱篇》說“濕盛則陽微”，濕為陰邪易傷陽氣。而熱邪最易耗氣傷陰，《素問》中提出“陰陽互根”，陰液大傷則損及陽氣；其次患者感受疫毒之邪，陽者，衛外而為固也，正氣奮起抗邪，而疫毒之邪過盛，正氣抗邪無力，正氣乃傷；臨床可表現為脾腎陽虛，證見：食少納差、便溏泄瀉、四肢不溫、腰膝酸軟。治療當以溫補脾腎，可選用參苓白術散合金匱腎氣丸加減，當用藥物有：附子、干地黃、白芍、白術、干姜、人參、茯苓、桂枝、陳皮等。

3.2 余邪未盡

新冠肺炎以濕熱為主致病因素，要濕為陰邪，隱匿于膜原，其性粘滯，膠著不解，病程纏綿，反復發作。吳又可認為藏匿于膜原的濕邪不易一次性祛除，因余邪滯留可能會出現恢復期病情加重或痊愈后復發的情況。因此，新冠肺炎患者瘥后調護顯得極為重要，在調理時，應判斷濕熱偏重，巧妙分離濕熱。如薛生白所言：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重且速”。在治療時，《臨證指南醫案》云“熱自濕中來，徒清熱不應”，《溫熱論》中提出：“濕滲于熱下，捕與熱想搏，勢必孤矣”[4]。由此可知，濕熱為患，應先除濕，濕去則熱孤，熱孤則易清。葉天士采用開上、宣中、滲下治療上中下三焦濕邪，其用藥總以苦辛寒治濕熱，佐以淡滲，固護陽氣。

3.3 復證治法

復證是指溫病瘥后由于各種原因導致邪氣復起，亦稱“病復”，根據原因可將復證分為以下3類。

3.3.1 勞復

《溫疫論》云：“疫邪已退，脈癥俱平，但元氣未復，或因梳洗沐浴，或多言妄動，遂致發熱，前證復起，惟脈不沉為辨，此謂勞復”[5]。勞復是指溫病瘥后，正氣未復或余邪未清，加之過度勞累正氣更傷導致重新發病，根據病情可分為氣虛勞復、陰虛勞復、余熱勞復。氣虛勞復指瘥后邪氣已盡，正氣亦傷，因勞而復發，以發熱、少氣懶言、倦怠乏力為主要癥狀，以健脾益氣為主要治療法則，代表方用補中益氣湯。陰虛勞復是因熱病傷陰，陰虛內熱，癥見潮熱盜汗、口舌干燥、舌紅少苔脈細數，治宜養陰清熱，代表方為加減復脈湯。余熱勞復是由于余邪未清，過勞后余熱復發，癥見發熱，心中懊惱，口苦咽干，舌苔薄黃脈微數，治以清透余熱，代表方如枳實梔子湯，根據兼夾證酌情加減。

3.3.2 食復

食復是指溫病瘥后，脾胃虛弱，受納運化功能尚未恢復，由于暴飲暴食或過食油膩辛辣之品復傷脾胃，飲食停滯，郁而化熱，與余邪相合。《溫疫論》載：“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹滿悶而加熱，此名食復”。5癥見發熱，脘腹不舒、食少納呆、噯腐吞酸、嘔心嘔吐，甚者熱邪擾亂心神，見煩亂譫語、脘腹脹滿、大便秘結，舌苔厚膩，脈沉滑或沉實。治以健脾和胃，行氣導滯，代表方如枳實導滯丸、香砂枳術丸等。除藥物治療外，進食方式也極為重要，大病方去，胃口方開，理應少少與之，清粥、糊飲、糜粥循序漸進，給脾胃適應過程，減輕脾胃負擔。

3.3.3 復感

復感是指溫病瘥后，因正氣虛弱或余邪未清再次感受邪氣，癥見發熱惡寒、頭身疼痛、咽痛咳嗽，舌淡紅，苔薄白，脈浮緊，根據感邪性質治以辛溫解表或辛涼解表劑。《黃帝內經·至真要大論》云：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。3提示預防得當是防止復感的重要因素，且要從心理、生理、社會、自然環境等多方面多維度進行綜合考量，保持心情舒暢，平時注意消毒，遠離過度潮濕、悶熱的環境，適當的養生保健運動如太極拳、八段錦等等都有助于提高免疫力，避免復感的發生。

4 小結

新冠肺炎屬于中醫溫疫范疇中的濕熱疫，病因是正氣不足，戾氣侵襲入機體，核心病機為濕熱。在新冠肺炎的治療與預防中，要做到未病先防、既病防變、瘥后防復，隨著研究的深入，對新冠病毒的認識在不斷明晰，治療經驗也愈加豐富，但瘥后調理意識仍需加強，降低復發率，打贏與新冠肺炎病毒的攻堅戰。