四君子湯在皮膚科中的應(yīng)用

梁靜妮，肖蕊，趙祖云，蒲雪連，黃鶯

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

四君子湯為益氣健脾經(jīng)典方藥，《傷寒緒論》記載“氣虛者，補(bǔ)之以甘，參、術(shù)、苓、草，甘溫益胃，有健運(yùn)之功，具有沖和之德，故為君子”。《脾胃論》“飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛”中醫(yī)認(rèn)為皮毛充實(shí)與脾胃功能關(guān)系密切，皮膚病的發(fā)病也與脾胃功能失調(diào)密切相關(guān)。

1 四君子湯方義

四君子湯據(jù)《太平惠民和劑局方》記載，原方為：人參(去蘆)、甘草(炙)、茯苓、白術(shù)。由于該方藥性寬厚溫和猶如君子，故名“四君子湯”。四川盆地地氣濕熱，嗜食辛辣，常用南沙參、生甘草以代原方中人參、炙甘草。

南沙參首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》“味苦微寒，主血積驚氣、除寒熱，補(bǔ)中益肺氣、久服利人”。《本草綱目》“補(bǔ)虛，止驚煩，益心肺，并一切惡瘡疥癬及身癢，排膿，消腫毒。”四川盆地濕邪為重，人民常食辣椒、花椒等辛辣之品以祛濕，常食辛辣，易傷胃陰；常食辛辣也易灼傷陰液，蒸釀濕邪為痰。原方中人參甘溫，易生內(nèi)熱，改用南沙參即可補(bǔ)養(yǎng)肺胃之陰，又可借南沙參化痰之力。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為南沙參含有沙參多糖，具有提高細(xì)胞免疫和非特異性免疫的作用[1]。《本草經(jīng)百種錄》“惟沙參為肺家氣分中理血之藥，……疏通而不燥，潤(rùn)澤而不滯”，肺主皮毛，皮毛有賴于肺之精氣濡養(yǎng)溫煦，肺氣虛弱，衛(wèi)氣失宣，易出現(xiàn)肌膚失養(yǎng)，干燥瘙癢，南沙參補(bǔ)養(yǎng)肺氣肺陰，助肺之精氣輸布，溫煦皮毛，可有助于緩解皮膚干燥瘙癢。

白術(shù)味甘，苦，溫，歸脾、胃經(jīng)。李中梓《本草通玄》“白術(shù)，補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”。茯苓味甘，淡，平，歸心、脾、腎經(jīng)。白術(shù)、茯苓兩藥均有祛濕之效，茯苓為利水消腫藥以利水滲濕為主，白術(shù)為補(bǔ)氣藥以健脾燥濕為主。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，白術(shù)與茯苓配伍而用，一健一滲，使?jié)裥坝腥ヂ罚纸⊥⑼粒麧裥爸矗手委煗裾睢⑻彀挴彽券熜э@著。白術(shù)中主要含有白術(shù)多糖，是一種特異的免疫調(diào)節(jié)劑，該成分可通過改善細(xì)胞內(nèi)信息傳導(dǎo)，從而提高淋巴細(xì)胞免疫力[2]。茯苓中所含有的多糖及三萜也具有抗炎、增強(qiáng)免疫等作用。

甘草味甘，平，歸脾、肺、心經(jīng)。《湯液本草》“消五發(fā)之瘡疽，與黃芪同功”；《藥品化義》“甘草，生用涼而瀉火，主散表邪，消癰腫……此甘涼除熱之力也”，將原方炙甘草易為生甘草，減輕其溫中補(bǔ)益之力，避免過于甘溫致中焦氣機(jī)壅滯，又可用生甘草清熱瀉火，散表邪之力。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，甘草及其制劑有類激素作用，可抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫，甘草及甘草類制劑越來越多得用于皮膚病的治療中。

2 四君子湯臨床應(yīng)用

2.1 痤瘡，中醫(yī)名為“肺風(fēng)粉刺”，從古至今，痤瘡的病因病機(jī)論述頗多：《醫(yī)宗金鑒》“此證由肺經(jīng)血熱而成。”《外科啟玄》“乃肺受風(fēng)熱。或絞面感風(fēng)。致生粉刺。蓋受濕熱也。”《外科正宗》“肺風(fēng)屬肺熱，粉刺、酒齄鼻、酒刺屬脾經(jīng)。”近代以來，趙炳南、張志禮、朱仁康等醫(yī)家也多有論述，綜合眾多醫(yī)家論述可見痤瘡病因病機(jī)可概括為：肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕盛、肺胃積熱，復(fù)感外邪等。現(xiàn)代社會(huì)人民生活節(jié)奏快，工作繁忙，熬夜、飲酒、暴飲暴食等不良習(xí)慣屢見不鮮，痤瘡發(fā)病已不單純僅因“肺受風(fēng)熱”“肺經(jīng)血熱”，更多夾雜“脾虛”“陰虛”等證。痤瘡患者癥見面色萎黃，乏力、納差、便溏，皮損色淡，不易化膿，經(jīng)清熱解毒療效不顯著者，可加用四君子湯益氣健脾；癥見情志抑郁、煩躁易怒、舌紅苔少等癥狀者，可用四君子湯加柴胡、白芍以疏肝解郁，養(yǎng)陰清熱。

2.2 神經(jīng)性皮炎，中醫(yī)名為“牛皮癬”，《外科正宗》“牛皮癬如牛項(xiàng)之皮，頑硬且堅(jiān)，抓之如朽木……此等總皆血燥風(fēng)毒克于脾、肺二經(jīng)”“紐扣風(fēng)皆由風(fēng)濕凝聚生瘡，久則瘙癢如癬，不治則沿項(xiàng)背”。《外科大成》“癬總不外乎風(fēng)熱濕蟲四者相合而成……脾之濕熱”。近代醫(yī)家趙炳南先生言“本病為脾經(jīng)濕熱、肺經(jīng)風(fēng)毒克于肌膚腠理之間，兼感風(fēng)濕熱毒所致；熱盛則肌膚起瘰，風(fēng)盛則明顯瘙癢，濕性黏膩故時(shí)起時(shí)伏，纏綿不愈”。可見本病與風(fēng)濕熱毒之邪困于肺脾二經(jīng)密切相關(guān)。臨床上神經(jīng)性皮炎患者癥見神疲乏力、局部皮損色淡，口粘膩，苔白等，可予四君子湯加忍冬藤、紫荊皮、牡丹皮、防風(fēng)等，四君子湯加祛風(fēng)散邪之藥，可健脾，祛肺脾兩經(jīng)濕熱，又可發(fā)散外邪。現(xiàn)代研究認(rèn)為本病與精神心理因素、免疫、內(nèi)分泌、局部刺激等因素密切相關(guān)。有文獻(xiàn)顯示，部分患神經(jīng)性皮炎者免疫功能受損，尤以細(xì)胞免疫為主[3]，而關(guān)于四君子湯的現(xiàn)代研究表明，該方對(duì)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫具有一定調(diào)節(jié)作用[4]。

2.3 銀屑病，中醫(yī)名為“白疕”，《圣濟(jì)總錄》“其病得之風(fēng)濕客于腠理，搏于氣血，搏于氣血，氣血否濕，久則因風(fēng)濕而變化生蟲，……皮枯瘙癢，搔之白屑起者是也。”《外科秘錄》“白殼疫，生于兩手臂居多，……皆因毛窮受風(fēng)濕之邪，皮膚無氣血之潤(rùn)，毒乃伏之而生癬矣。”眾多醫(yī)家皆強(qiáng)調(diào)本病與風(fēng)、寒、濕關(guān)系密切，是由風(fēng)、寒、濕之邪，外襲肌膚，客于肌腠，搏結(jié)氣血而病。《外科集驗(yàn)方》“夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱及肺氣風(fēng)毒客于肌膚所故也。”明確提出白疕與脾的功能失調(diào)，濕熱內(nèi)生，外受邪氣有關(guān)。臨床上常見脾虛濕蘊(yùn)型白疕，癥見：神疲乏力、便溏、皮損色淡紅，病程長(zhǎng)，遷延不愈，好發(fā)于四肢；脾虛濕蘊(yùn)型白疕以脾虛為本，濕邪為標(biāo)，脾胃健運(yùn)有常則水濕運(yùn)化正常。四君子湯健脾利濕，臨床上常與忍冬藤、連翹、紫荊皮、夏枯草等合用，共成健脾祛濕，祛風(fēng)止癢，清熱解毒之良方，治療白疕效果顯著。

2.4 濕疹，中醫(yī)名為“濕瘡”“浸淫瘡”，該病名首見于《金匱要略》，《醫(yī)宗金鑒》“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風(fēng)邪，襲于肌膚，郁于肺經(jīng)，至遍身生瘡行如粟米，瘙癢無度，抓破時(shí)，浸脂水浸淫汗成片，令人煩躁、口渴、瘙癢，日輕夜甚。”闡述了本病多因素體稟賦不耐，飲食無節(jié)，傷于脾胃，失其健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外二邪相搏，風(fēng)濕熱邪浸淫肌膚所致。《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾胃為“除濕”之要，若脾胃運(yùn)化有常，則濕邪易除，諸病可愈。四君子湯茯苓、白術(shù)可健脾利濕，南沙參有脾胃氣陰雙補(bǔ)之效；因濕邪易影響氣血運(yùn)行，臨床上常合用丹參、半夏、厚樸等，即可行氣燥濕，又通脈活血。

2.5 特應(yīng)性皮炎，其皮損類似于“濕瘡”“四彎風(fēng)”，本病病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，兒童期發(fā)病較多見，小兒時(shí)期“臟腑嬌嫩，形氣未充”，脾胃嬌弱，易受外邪，而發(fā)本病。“脾為后天之本”，小兒機(jī)體的強(qiáng)健賴脾胃精氣的不斷充實(shí)。《外科正宗》也有論述本病初起多因素體脾虛，失于健運(yùn)，水濕不能運(yùn)化，久則化熱，濕熱浸淫肌膚所致。四君子湯健脾利濕，調(diào)補(bǔ)脾胃，可扶助脾胃，培補(bǔ)正氣，以養(yǎng)后天之本，常與防風(fēng)、刺蒺藜、牡丹皮等藥合用，使脾氣健旺，外邪得散。

3 結(jié)論

《外科正宗》言“外科尤以調(diào)理脾胃為要”。著名川派皮科名家文琢之教授亦強(qiáng)調(diào)治皮膚病當(dāng)首重脾胃[5]，臨床上治療慢性濕疹、脂溢性皮炎、潰瘍等慢性皮膚病常用健脾除濕法。四君子湯為益氣健脾之名方，經(jīng)古往今來諸多實(shí)踐均證明其健脾除濕具有相當(dāng)療效，臨床上該方用于治療皮膚病不僅限于上述各類疾病，更可在皮膚科其他內(nèi)服外用中廣泛應(yīng)用。