黃永生教授應用救心湯加減治療心功能不全醫案1則

樊春暉，姜英澤，黃永生

(1.長春中醫藥大學，吉林 長春；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春)

0 引言

心衰是指由任何初始心肌損傷引起心臟結構或功能變化，導致心室泵血和(或)充盈功能低下的一種復雜的臨床綜合征，已經逐漸成為21世紀最重要的心血管病癥[1]。隨著我國人口老齡化加劇，冠心病，高血壓病等慢性疾病的發病率逐年上升，心衰作為心血管疾病的終末階段，其患病率和死亡率一直居高不下。根據《中國心血管病報告2017》[2]，中國35～74歲人群慢性心衰患病率為0.9%，其中男性0.7%，女性1.0%，北方(1.4%)高于南方(0.5%)，城市(1.1%)高于農村(0.8%)，住院心衰患者病死率為5.3%。

心衰在中醫中并無明確之病名。心衰一詞最早見于《脈經·卷三·脾胃部第三》書中記載“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉[3]?！薄妒備洝ば呐K門》一書中記載有“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強[4]?！薄督饏T要略》中亦有“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫……”從心水病的癥狀說起[5]。古籍中雖提及心衰一詞，但并非現代醫學之心衰。心衰屬于中醫“心水”、“心脹”、“赤水”、“怔忡”、“心痹”“胸痹心痛”等范疇。現代醫學治療心衰主要依賴傳統治療藥物，主要包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、鹽皮質激素受體拮抗劑和β受體阻滯劑[6]，難以徹底治愈。近年來，中醫藥在心力衰竭領域基礎和臨床研究取得優勢和進展，為心力衰竭防治提供了新的思路和方向[7]。黃永生教授臨床應用加減救心湯治療心衰，收效頗佳，現將其臨床經驗總結如下。

1 病機概要

心衰之病，體用具損，氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調，心失所養，心血不運，血脈瘀阻。心衰為心之氣力衰竭，故病位在心，與肺、肝、脾、腎均密切相關。病理性質屬于本虛標實，虛實夾雜之證。本虛包括：氣虛證、陽虛證、陰虛證。標實包括：血瘀證、痰濁證、水飲證[8]。

黃老師認為心衰之疾多為心病日久所導致，亦有肺、腎之病久而及心者。其病機為心腎陽虛，肺肝血瘀。久患心疾，導致心氣內虛，心陽不足，久而久之則心力乏竭，心氣虛衰則無力推動血液運行，則血行不暢，引起瘀血內阻，阻滯于肺影響肺的宣發和肅降功能，出現咳嗽、氣喘等病象。同時久患肺疾也可影響心?！爸T血者，皆屬于心”、“諸氣者，皆屬于肺”，心主血與肺主氣即是氣與血相互依存、相互為用的關系?！胺纬倜}、主治節”能促進心行血，使得血液正常運行，即符合于“氣為血之帥”。而聯結心肺的中心環節在于宗氣，宗氣是由脾胃運化之水谷之氣與肺吸入自然界清氣相結合而成，積聚于胸中之氣。宗氣具有貫心脈、司呼吸的作用，從而強化了血行與呼吸協調平衡。肺氣虛(或)肺失宣肅均可影響心的行血功能，導致血液運行失常，出現胸悶、氣短、心悸，甚則出現唇青、舌紫等瘀血之病象。心主血，肝藏血。人體的血液，生化在于脾胃，貯藏在于肝，并且通過心肺以運行全身。心血瘀阻，阻滯于肝則見脅肋下痞塊，阻滯于脾則見納差。久患腎疾亦可影響于心，心與腎在生理上主要表現為“心腎相交”，包括水火既濟，君相安位。水火既濟：心火須下降于腎，以資腎陽，則腎水不寒，腎水須上濟于心，資生心陰，則心火不亢。君相安位：心火為君居于上位，為一身之主宰，命火秘藏心陽才能充足。腎火為相居于下，為陽氣之根，神明之基，心陽盛則相火旺，二者相互影響。水火升降互濟，共同維持人體機能的平衡[9]。久患腎疾，導致腎體受損，腎陽虛損，下焦水寒不化，上凌于心，在上出現心悸、唇青等癥，在下則出現水腫、形寒肢冷，尿少等癥，同時命火不足，相火不發，君火失于相火之助，使心陽不足，心氣內脫，心動無力，導致血液行不暢，瘀血內阻而發為心衰[10]。

以上多種病因均可致心之體用具損，而致心衰。

2 治法方藥

基于以上對于心衰病機的認識，黃老師運用救心湯加減而治療。全方兼具溫陽益氣，扶正固脫，活血化瘀。藥物組成為：制附子，磁石，炒酸棗仁，山萸肉，桂枝，甘草，生龍骨，生牡蠣，高麗參(或人參)，丹參，砂仁，降香，三七，莪術，黃芪，白術等。方中制附子大辛，大熱。溫陽救逆。入手少陰經，通行十二經絡；主六腑沉寒，回三陰厥逆……真陽虛散幾脫，不宜輕用；引補氣藥，追復失散之元陽；引補血藥，滋養不足之真陰……[11]”《醫學衷中參西錄》中記載有“附子味辛，性大熱，為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散……而溫通之中又大具收斂之力，故治汗多亡陽(汗多有亡陽、亡陰之殊，亡陽者身涼，亡陰者身熱……涼亡陽者，宜附子與萸肉、人參并用；熱亡陰者，宜生地與萸肉、人參并用)……是于君相二火皆能大有補益也[12]?！绷砑痈啕悈?、龍骨、牡蠣、磁石、酸棗仁、山萸肉、桂枝、甘草，此為參附龍牡救逆湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯化裁而來，共奏收斂浮越之火，鎮心安神，潛鎮浮陽，收斂元氣，固澀養陰之功。固澀救脫尤以山萸肉為重，在《醫學衷中參西錄》一書記載：“山萸肉味酸性溫，大能收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，因得木氣最厚，收斂之中兼具條暢之性，故又通利九竅，流通血脈，治肝虛自汗，肝虛脅疼腰痛，肝虛內風萌動；且斂正氣而不斂邪氣[13]?！睆堝a純認為人之元氣將脫，皆脫于肝，從肝氣虛論脫證；故人虛極者，其肝風必先動，肝風動，即元氣欲脫之兆也[14]。故盛贊山萸肉救脫之功。萸肉之性，不獨補肝，人身陰陽氣血將散者皆能斂之，故山萸肉為救脫第一要藥[15]。丹參、砂仁、降香、三七、莪術，此為丹參飲變化加減而來。重用丹參活血化瘀止痛；降香、砂仁調氣暢中，三七、莪術更能治瘀血積久過堅硬者，數藥相協，能使氣血運行通暢，氣調血和，疼痛自除。黃芪甘溫，入脾、肺經，能補脾肺之氣，益衛固表止汗，又具養血之功，且通過補氣又有助于生血，補氣又可行血，氣行則血行。白術甘、苦、溫，歸脾胃經，被前人譽為“脾臟為補氣健脾的第一要藥。”張錫純謂其“性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，善健脾胃，消痰水，止泄瀉；與涼潤藥同用，又善補肺；與升散藥同用……與滋陰藥同用，又善補腎；為其具土德之全，為后天資生之要藥，故能于金、木、水、火四臟，皆能有補益也[12]?！?/p>

3 醫案

患者，男，62歲，2019年7月24日首診，主訴：胸悶痛，氣短2個月余?，F胸悶痛，氣短，乏力，偶有心悸，口干，手足心熱，自汗，偶有盜汗，納眠可，二便調，舌邊尖紅，體青紫瘀暗，苔中后薄濁膩，中有裂紋，脈沉弦細。心電圖示：QRS額面心電軸左偏-32度。ST-T改變，偶發房性早搏。心臟彩超診斷提示：EF：33%，左房、左室增大，室壁節段性運動異常，左室收縮及舒張功能減低，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流。中醫診斷：胸痹；西醫診斷：冠心病心絞痛，房性早搏，心功能不全。病機屬心氣(陽)虛衰，陰虛血瘀。治法：溫陽益氣，扶正固脫，活血化瘀。處方：制附子15克，磁石30克，炒酸棗仁30克，山茱萸120克，桂枝10克，生龍骨30克，生牡蠣30克，高麗參15克，丹參30克，砂仁10克，降香10克，三七6克，黃芪60克，白術10克，莪術10克，防風10克，川芎10克，石韋15克。10劑，水煎服，1劑水煎取汁450mL，每次口服150mL，一日服兩次，早晚飯前服。囑咐其清淡飲食，避免食用辛辣刺激性食物，適寒溫，起居有常。

二診：2019年8月13日。服上藥諸癥好轉；胸悶痛，氣短，心悸，乏力，手足心熱明顯改善，口干消失。尚有自汗，盜汗。納眠可，二便調，舌邊尖紅，體青紫瘀暗，苔中后薄濁，有裂紋，脈沉弦細。心臟彩超示：EF40%，左心及右心增大，主動脈退行性變伴微量返流，主動脈彈性減退，二尖瓣及肺動脈瓣微量返流，左室收縮及舒張功能減低。處方：上方加水蛭10克，蟬蛻10克，僵蠶10克，上方去莪術、防風、川芎、石韋。10劑，水煎服，服法同前。

三診：2019年9月5日。服上藥；胸悶痛，氣短，乏力消失。手足心熱，自汗減輕，盜汗消失，咳嗽，納眠可，二便調，舌淡紅體青瘀暗，邊有齒痕，苔薄，脈沉弦細。心臟彩超示：EF42%，左心增大，主動脈彈性減退，二，三尖瓣及肺動脈瓣微量返流，左室收縮及舒張功能減低，左室假腱索。處方：上方高麗參加至25克。10劑，水煎服，服法同前。

四診：2019年9月19日。服上藥；手足心熱，自汗減輕，咳嗽，納眠可，二便調，舌淡體青瘀暗，邊有齒痕，苔薄，脈沉弦細。心臟彩超示：EF50%，左房、左室增大，室壁節段性運動異常，左室收縮功能正常低值，左室舒張功能減低。處方：上方加莪術15克。15劑，水煎服，服法同前。

五診：2019年10月16日。服上藥；自汗明顯減輕，咳嗽明顯改善，手足心熱減輕，余無不適。納眠可，二便調，舌邊尖紅，體淡青，邊有齒痕，苔薄，脈沉弦細。心臟彩超示：EF54%，左房、左室增大，室壁節段性運動異常，左室收縮功能正常低值，左室舒張功能減低，主動脈瓣輕度返流。處方：上方去三七、莪術。10劑，水煎服，服法同前。囑咐患者此次處方服完后如無不適癥狀，即可停藥。平時注意清淡飲食，合理搭配膳食結構，北方秋冬較冷，注意保暖。調暢情志，適當運動，預防復發，定期檢查。

按語：本案例為中老年男性患者，胸悶痛，氣短2個月余，乏力，偶心悸，口干，手足心熱，自汗，偶盜汗，納眠可，二便調，舌邊尖紅，體青紫瘀暗，苔中后薄濁膩，脈沉弦細。表現為心氣(陽)虛衰，陰陽具虛兼血瘀，大有陰竭陽脫之趨勢。針對病機治以溫陽益氣，扶正固脫，活血化瘀，方用救心湯加減。一診后胸悶痛，氣短，心悸，乏力，手足心熱明顯減輕，口干消失。仍然有自汗，盜汗，守原方，加水蛭，蟬蛻，僵蠶增強散結通絡止痙之功。三診時，胸悶痛，氣短，心悸，乏力消失，自汗減輕，盜汗消失。說明陽虛得助，氣陰兩脫得固。守方加大高麗參用量。補益心肺之氣，心肺之陰，補氣養陰而不助熱。四診加入并加大莪術用量，配伍丹參，黃芪，西洋參等治體虛久瘀不消，以補消兼施。五診時，血瘀之病象已不顯，故去三七，莪術，仍守方繼服10劑以作善后。

因心衰之疾較重，故此病案歷時較長。但可以看出黃老師治病用藥平穩且靈活，辨證論治，隨證治之，臨床療效顯著。