周忠明治療多囊卵巢綜合征所致不孕的經驗

周曉慶

(湖北中醫藥大學 第一臨床學院，湖北 武漢)

0 引言

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以慢性無排卵、高雄激素血癥為特征的內分泌及代謝異常癥候群，多發生于育齡婦女，臨床上常表現為月經異常，毛發增多等，其中有55%～75%的患者因卵泡發育異常而造成不孕[1]。

周忠明教授，系全國名老中醫姜惠中工作室負責人，湖北省中醫院婦產科主任，擅長運用中西醫結合治療各種原因所致的不孕。對于多囊卵巢綜合征所致不孕的患者，周教授采用中西醫結合分階段治療的方法可提高患者的排卵率和妊娠率。

1 病因病機

《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，子宮必須在腎氣充盛，天癸到來，任脈沖盛，臟腑氣血調和的情況下才能發揮他的正常作用。又有《素問·奇病論》云：“胞絡者系于腎”，說明子宮功能正常發揮與否與腎息息相關，周主任認為多囊卵巢綜合征所致的不予多與腎虛血淤有關，腎陽虛衰，不能溫暖胞宮，則不能攝精成孕，血液運行障礙，沖任氣血不通，則阻礙卵子排出，發為不孕。

2 治療大法

2.1 中西醫結合治療

PCOS目前的發病機制尚未完全明確，但胰島素抵抗/高胰島素血癥及高雄激素血癥是其非常關鍵的兩大病理核心，當雄性激素過高時，卵巢對FSH的敏感性降低，影響優勢卵泡的形成，繼而造成稀發排卵或無排卵。當體內雄性激素水平過高時，促排卵往往療效不佳。所以對于高雄激素的患者，周主任往往先予達英-35口服1-3個月，待雄性激素降至正常，再予促排卵治療。在促排卵治療過程中，周教授根據卵泡發育的不同階段，給予對應的治療。

卵泡生長期：月經第5-9天，此時，月經剛凈，血?？仗?，治療以補腎養陰為主，以桑寄生、續斷為君，補益肝腎，增強卵泡的發育和子宮內膜的生長，同時配合氯米芬/來曲唑；排卵期：月經第10-14天，此期，卵泡漸漸發育成熟，胞宮內處于陰陽交互之際，治療以活血為主，以川芎、羌活為君，川芎入肝而辛溫，活血舒筋，羌活燥濕平風，兼之氣雄，可以散血，在此期，間隔1-2天行B超下卵泡監測，并且指導患者間隔一天同房一次，如卵巢包膜過厚，則加用HMG+地塞米松，促進卵泡的排出；黃體期：當B超顯示卵泡排出后則進入黃體期，此期重點為加強黃體功能，為受孕或者下一次月經來潮打下基礎，治療以補腎助陽、益精養血為主，以菟絲子、補骨脂為君，補陽益陰，如若受孕，也可穩固胎元。

2.2 針灸治療

《丹溪心法》曰：“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，PCOS的患者由于代謝常常受到影響，多數體型肥胖，脾虛生痰濕，濕邪又影響脾氣運行，使得氣機更為不暢，進而導致胞脈受阻，不能攝精成孕，研究表明，僅僅減掉5%的體質量就會增加排卵的頻率，增加懷孕的機會，提高荷爾蒙水平[2]，而針灸能通過抑制食欲、改善胰島素抵抗、增強免疫能力、降低血清瘦素、降低PPAR-γ的表達及調整腸道菌群來減輕體質量[3]，對于肥胖的患者，周主任常常配合針灸治療，針灸取穴以關元、大赫、歸來、卵巢、腎俞為主穴，根據患者情況辯證加減，夾電針留針30分鐘，除外月經期每周進行2-3次。

2.3 心理及行為調整

研究表明情志因素在多囊卵巢綜合征發生發展的過程中起著重要的作用，長期焦慮等情緒直接影響性激素的合成與釋放，對月經、排卵、妊娠等都有負向影響[4]。周主任在面對患者，十分有耐心，常常叮囑患者要平常心，多參加社交活動，轉移注意力，對于肥胖類型的患者，告訴他們要遵循“管住嘴、邁開腿”六字方針，改變飲食結構，增加蛋白質類攝入，減少碳水化合物攝入，配合每天至少30分鐘的有氧運動。

3 驗案一則

陳某，女，26歲，2018年2月13日初診。主訴：月經不規律兩年余。LMP：2018年12月，具體日期不詳，13歲第一次月經來潮，平素周期28-60余天，經期3-5天，量中，色黯，痛經(+)。已婚，未避孕1年未孕。自訴有多囊病史，現有生育意愿?？滔掳Y：體型偏胖，腰酸乏力、納眠可、二便調，舌淡紅、苔薄白，舌下絡脈迂曲。輔助檢查：B超示：雙側卵巢呈多囊樣改變。中醫診斷：不孕癥—腎虛血淤證。西醫診斷：(1)PCOS；(2)不孕癥。處理：(1)醋酸甲羥孕酮片 4mg Tid服用5天；(2)中藥方：川芎15g、益母草10g、當歸10g、桑寄生15g、丹參10g、羌活6g、5劑。

二診：2018年3月7日，lmp：2018年2月27日，查B超下卵泡監測示：子宮內膜厚1.0cm，右側卵巢可見一1.7cm×1.6cm的卵泡。刻下癥：腰酸乏力好轉，余未訴特殊不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。處置：(1)茯苓15g、姜半夏10g、陳皮6g、蒼術15g、香附10g、枳殼10g、白芥子15g、菟絲子15g、杜仲15g、火麻仁15g、肉蓯蓉10g。(2)每隔一日行B超下卵泡檢測，2018年3月12日，右側卵巢可見一1.8cm×2.1cm的卵泡，處理：注射用尿促卵泡素75iu+2mL溶媒、注射用尿促性素0.9%Nacl注射液2mL+HMG75iu，肌肉注射。

三診：患者訴月經尚未來潮，查血HCG(-)，睪酮50.3ng/mL。處置：(1)當歸10g、鹽杜仲10g、菟絲子15g、肉蓯蓉15g、川芎20g、茜草10g、桂枝10g、車前子、10g薏苡仁10g、丹參20g，10劑；(2)炔雌醇環丙孕酮片qd 21天；(3)囑患者調整飲食結構，每天進行至少30分鐘的體育鍛煉。

四診：2019年8月31日?；颊咭騻€人私事，中途中斷治療，在家通過飲食、鍛煉減重4.3kg。LMP：2018年7月26日，量中，色紅，質稠，痛經(-)。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。余未訴特殊不適。處置：枸櫞酸氯米芬50mg qd連續服用5天，配合中藥方：鹿角霜15g、續斷15g、丹參10g、菟絲子15g、當歸10g、白術10g，5劑。

五診：2018年9月5日，查B超下卵泡監測示：子宮內膜厚1.0cm，右側卵巢可見一1.8 cm×1.9cm的卵泡，子宮內膜厚1.1cm。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。處置：地塞米松磷酸鈉注射液2mL(1mL：5mg×10支/盒)、注射用絨促性素8000單位(2000單位×10支/盒)+0.9%氯化鈉注射液2mL(10mL：90mg/支)，配合中藥方川芎15g、羌活15g、茯苓15g、白術15g、香附10g、菟絲子15g、杜仲15g、火麻仁15g、肉蓯蓉10g。7劑。

六診：2018年9月24日，停經50余天，在家自測尿HCG陽性，查子宮及其附件彩超：宮內早孕，血HCG 504.6mIU/mL，E2 520.89 pg/mL，P 25.99ng/mL，給予黨參15g、黃芪20g、菟絲子15g、續斷15g、槲寄生15g、女貞子15g、生白術10g，黃體酮注射液 40mg qd 7天，每周按時復查孕酮、血HCG，并堅持服用中藥方。

按：多囊卵巢綜合征的患者月經常不規則，排卵障礙，因此在治療過程中，周主任采用中西醫結合的方法，借助B超下卵泡監測，幫助患者完成月經來潮、卵泡發育、排卵、受精的整個過程，最終成功受孕。

4 結語

多囊卵巢綜合征導致的不孕發病率逐年上升，嚴重的影響了育齡期婦女的正常生活和心理健康，周主任采用現代醫學手段和中國傳統醫學的特色，分三期論治，顯著提高了患者的受孕率，臨床療效顯著，給廣大PCOS致不孕的患者帶來希望。