終末期腎臟病的鈣磷代謝異常

劉海艷

（山東省濟南市第三人民醫院，山東 濟南）

終末期腎病是指各種慢性腎臟病發展的終末階段，與尿毒癥相似，只是診斷標準不同而已。研究證實，當腎小球濾過率下降到15 mL/（min·1.73m2）時即可診斷終末期腎病，即尿毒癥。

終末期腎臟疾病（ESRD）病人的鈣磷代謝紊亂已經越來越受到人們的重視，隨著腎性骨病逐漸被人們所熟知，鈣磷代謝異常產生的危害越來越多，引起了大家的注意。新研究證實，鈣磷代謝異常及鈣磷乘積升高是引起腎病患者心血管病加重的危險因素之一[1]。而它引起心血管病的機制主要是血管鈣化，特別是心臟的大血管鈣化。所以，糾正鈣磷代謝異常不僅能改善腎性骨病，更能有效阻止心血管并發癥的發生。

然而，鈣磷代謝異常是怎樣出現的呢？那我們就要從鈣和磷的產生、存在方式、排泄等方面大體了解一下。人體中99%的鈣和86%的磷以羥磷灰石的形式存在于骨和牙齒當中。其余分布于體液和軟組織中。人體約45%的鈣和血漿蛋白結合（主要是白蛋白），約45%則以離子鈣的形式存在，只有離子鈣具有代謝活性。正常情況下，血鈣、血磷可維持在一個穩定狀態，兩者的乘積保持在一個范圍內。

當體內鈣增多時，我們腸道吸收鈣的速度就會降低，腸道內鈣的濃度增加，進而降低磷的吸收。鈣不足時，腸道會增加鈣吸收量，以此來維持體內鈣的平衡。

高磷血癥是慢性腎臟病患者的常見并發癥，尤其是血液透析患者高磷血癥發生率更高。究其原因：（1）腎臟排磷減少，使磷積聚在體內，出現高磷血癥；（2）腎臟生成1.25-二羥維生素D3減少，從而出現低鈣血癥，機體為了維持體內鈣磷平衡，會出現高磷血癥；（3）普通血液透析對磷的清除有限；（4）患者飲食中攝入的磷增加，而清除減少，最終的結果會出現鈣磷代謝紊亂[2]。

高磷血癥或鈣磷乘積升高可以增加CVD患者的死亡風險。血磷每升高1 mg/dL，二尖瓣鈣化增加62%，胸主動脈鈣化增加33%，主動脈鈣化增加25%，冠狀動脈鈣化增加21%，死亡風險增加18%，對于透析患者來說，血磷每增加1 mg/dL，對冠脈鈣化造成的危險相當于多透析2.5年。有研究認為，血鈣水平與死亡率沒有多少相關性，PTH水平與死亡率也沒多少相關性，反而很多患者死亡與高磷血癥相關，故專家推測這是由于血磷升高或鈣磷乘積升高引起，因為它可以促進大血管鈣化，甚至造成心臟鈣化，與ESRD患者心血管病變死亡危險性增高密切相關。

因此，當鈣磷乘積值升高，超過磷酸鈣溶解度時，容易造成骨外軟組織、血管，特別是心臟周圍大血管的鈣化。

我們人體鈣磷的吸收、排泄及機體保持的穩態都是靠以下三種激素的作用：活性維生素D3、甲狀旁腺素、降鈣素。

甲狀旁腺素主要作用是促進溶骨、升高血鈣，同時對腎臟的作用是促進磷的排出和鈣的重吸收。對小腸的作用是促進腸道對鈣的重吸收，這個作用是通過活性維生素D實現的[3]。

維生素D在體內必須經過代謝轉變為活化型后才能發揮作用，肝臟和腎臟是其活化的主要器官?；钚跃S生素D3對腎的作用是通過腎小管上皮細胞促進鈣、磷的重吸收。

還有另一種激素叫降鈣素，它是由甲狀腺的濾泡旁細胞分泌產生，它的作用是通過抑制破骨細胞活性，降低鈣、磷的水平，但對血鎂無影響。降鈣素影響鈣和磷酸鹽的代謝過程，多半是由于拮抗甲狀旁腺激素的作用。

所以，在糾正鈣磷代謝異常的治療措施中，應當以上述這三種激素成分為主，據目前現有的藥物，推薦如下：（1）治療高磷血癥，首先，要限制磷的攝入，成人每天自飲食中攝入磷為1200 mg，自消化液進入腸道的磷為100 mg，共為1300 mg，從糞便中排出400 mg，吸收到血中900 mg，通過腎臟排出800 mg以維持磷的平衡。通過飲食限磷，如干果類、動物內臟、肉湯等均含磷較高[4]。其次，是通過藥物降磷，含鈣的降磷藥物有碳酸鈣和醋酸鈣，不含鈣的降磷藥物有司維拉姆及碳酸鑭。（2）高鈣血癥通常是由于應用了過多的含鈣結合劑，并使用了活性維生素D制劑，增加了鈣的吸收。（3）治療繼發性甲狀旁腺功能亢進，在控制血磷及血鈣的基礎上應用活性維生素D。（4）手術治療是經藥物治療仍不能控制有嚴重癥狀的甲狀旁腺功能亢進，或用藥過程中出現其他嚴重并發癥時，應該考慮行甲狀旁腺手術治療。