中央回區腦膜瘤的靜脈保護

郭彥俊，張正平，李坤正

(青海大學附屬醫院神經外科，青海 西寧)

0 引言

腦膜瘤大部分為良性腫瘤，是神經外科常見的腫瘤之一[1]，其發病率約占顱內腫瘤的20%左右[2]，而中央回區腦膜瘤是指位于中央前后回及其附近區域的腦膜瘤。該部位的腦膜瘤位于重要腦功能區，靜脈密集，毗鄰矢狀竇，且靜脈分布變異性大，解剖復雜，手術困難大，全切率低，術后易復發[3-5]。該部位腫瘤常累及矢狀竇、中央靜脈及其該區域的其他引流靜脈，一旦損傷，常常會引起嚴重的并發癥，如靜脈性梗死、重度腦水腫等，導致患者肢體偏癱、癲癇發作等，嚴重影響患者生活質量。對該部位的腫瘤既要重視全切，降低復發率，又要重視對該區主要結構及其靜脈的保護，提高患者的生活質量。由于該區靜脈變異性大，對中央回區靜脈的分類及其保護策略缺乏統一的標準及綜合的保護策略。通過查閱相關文獻及結合臨床實踐，現就將中央回區腦膜瘤的靜脈保護進行探討。

1 中央回區腦膜瘤的相關靜脈及其重要性

中央回區的靜脈包括中1/3 矢狀竇、中央溝靜脈、中央溝前靜脈、中央溝后靜脈、旁中央靜脈、下矢狀竇及其附近的Trolard 靜脈、額后靜脈、頂前靜脈，還包括腫瘤相關的頸外靜脈引流系統。該區的靜脈構成因人而異，錯綜復雜，變異性大，靜脈屬支較多，靜脈回流路徑迂曲復雜，與臨近靜脈不易分辨[5]。張功義等[6]認為，由于中央回區腦膜瘤的位置較為特殊，位于中央前后回及其附近，該區支配人體的運動、感覺功能，術中一旦損傷皮質功能區及其該區域的相關引流靜脈，可能會出現嚴重的肢體功能障礙、靜脈性梗死、惡性腦腫脹、靜脈梗死性出血、持續性癲癇、瘤腔廣泛滲血等嚴重并發癥，甚至危及生命。因此，術中在全切腫瘤的同時，嚴格保護中央回區的相關引流靜脈，是留存患者神經功能、提高生活質量的保障。

2 中央回區腦膜瘤引流靜脈的分類

根據腦膜瘤與周圍靜脈的關系并結合我們的手術實踐，將中央回區腦膜瘤引流靜脈進行了如下分類：

2.1 浸潤型

引流靜脈被瘤體部分浸潤或全部浸潤。MRV 或CTV 顯示瘤體已部分浸潤或者全部浸潤靜脈。這類靜脈通常指的是矢狀竇或較粗大的引流靜脈。

2.2 淺表型

引流靜脈從瘤周經過，位于瘤體的表面。CTV 或MRV 清楚的顯示靜脈的回流方向，管腔無充盈缺損。大部分是位于皮質的引流靜脈，如中央溝靜脈、旁中央靜脈、額前靜脈等。

2.3 包繞型

引流靜脈被瘤體完全包繞，從瘤體中穿過，CTV 或MRV 顯示引流靜脈從瘤體穿過，管腔正常或稍狹窄，穿過瘤體部分可能會有屬支靜脈。或者是瘤體的引流靜脈。在手術操作中極易損傷。

2.4 混合型

包括上述類型中的兩型或兩型以上，包括有多條靜脈與瘤體有上述關系。該類型在手術操作中可能對靜脈有所取舍，需綜合評估。

3 中央回區腦膜瘤引流靜脈的綜合保護

3.1 術前保護

術前保護的主要策略是對靜脈的影像學評估，它可以指導手術入路及制定應對策略，使術者對術中可能遇到的情況有清新的認識。目前對靜脈血管的影像學檢查主要有DSA、MRV 和CTV，有各自的優缺點。(1)DSA：是目前公認的血管成像診斷的“金標準[7,8]”，具有高分辨率、實時成像的特點，在靜脈期可以清晰的顯示靜脈影像，了解靜脈有無充盈缺損及其壓迫程度，對術前靜脈血管的評估具有不可替代的作用，特別是對受侵犯靜脈判斷有無阻塞應常規檢查。但DSA 為有創操作、耗費時間長且費用昂貴、對于危重病人的實用性不大[9]，但在顱底血管成像基礎上的介入治療有較大優勢。(2)MRV：具有無創、安全的特點，可以全方位顯示顱內靜脈系統，但受血流影響易產生偽影，而且檢查時間長，不適合危重病人。我們認為MRV 可顯示矢狀竇侵犯程度及瘤周靜脈走行情況，可滿足常規需要。(3)CTV：有無創、成像速度快、經濟、操作簡便等優點，在了解血管情況的同時，還可以通曉血管與周圍組織或者病灶的空間關系，但是也有其缺點，對皮質靜脈及小血管不能很好的顯示、對靜脈血管的連續動態顯示不能達到以及后期圖像處理過程中可能會出現偽影等[10]，可作為MRV 禁忌癥的替代檢查。

3.2 術中保護

(1)入路、骨瓣設計：手術入路及骨瓣設計要考慮病灶部位、大小、矢狀竇受侵犯程度、病灶周圍靜脈走形等。如病灶于功能區之下，骨瓣則要開大，于病灶周圍非功能區造瘺，進而切除病灶。如病灶較大或者大腦鐮雙側生長的大腦鐮腦膜瘤，骨瓣應跨過中線，充分暴露腫瘤邊界。矢狀竇受累骨瓣要跨過矢狀竇，且受累矢狀竇前后各暴露2cm。充分暴露腫瘤有利于術中止血、徹底切除腫瘤。對有頸外代償靜脈引流的板障--頭皮靜脈系統應避開。

(2)顯微技術的應用：腦膜瘤大部分為良性腫瘤，與周圍腦組織界限清，但隨著腫瘤的增長，腫瘤界面與腦表面的蛛網膜關系發生改變，出現皮質浸潤、瘤周水腫及皮質血管供血等。肉眼下分離不易使腫瘤組織完全切除，且易損傷皮質表層血管，術后腫瘤復發、癲癇等并發癥增加。相關臨床研究[11,12]報道，顯微技術的應用可使分離最大程度在腫瘤表面進行，完整切除腫瘤，可以有效保護靜脈竇和引流靜脈，使皮質得以保護，提高手術療效。

(3)受累矢狀竇的處理：中央回區腦膜瘤多受累中1/3 矢狀竇，盲目切除或者結扎將會引起嚴重的腦水腫及功能障礙。浸潤程度不同有不同的處理方式：浸潤矢狀竇外側壁的腫瘤，切除腫瘤后予電凝燒灼；浸潤竇側角的腫瘤，血管鉗夾持腫瘤邊緣，邊間斷水平褥式縫合邊切除腫瘤；侵犯竇腔，經DSA 證實的假性閉塞，可切除該段矢狀竇，用人工硬腦膜或自體靜脈血管或人工血管予以修補，修補過程中預防空氣栓塞，該處理目前仍有爭議，有臨床研究稱，有50%的靜脈發生延遲性血栓形成，人工血管發生率更高；經DSA 證實的真性閉塞，結扎前受浸矢狀竇兩側夾閉15-20min，無皮層靜脈淤血及腦腫脹時可結扎受浸矢狀竇兩側并予切除。

(4)瘤周引流靜脈的處理：中央回區的引流靜脈盡可能保留，越是粗大的靜脈更應得到妥善的保護[13]，預防惡行腦水腫的發生。瘤周靜脈破裂、出血時應避免電凝，予凝膠海綿壓迫止血；若引流靜脈與腫瘤緊密粘連或引流靜脈騎跨腫瘤之上，則銳性分離靜脈兩側，使其游離之后被覆腦棉，腫瘤兩側分別切除腫瘤，殘余靜脈壁的瘤組織電凝燒灼，瘤腔徹底止血后靜脈下放置凝膠海綿予以保護；在確認為腫瘤的引流靜脈后，可在切斷腫瘤的供血動脈后予以電凝切除；腫瘤周邊的靜脈，在切除腫瘤前，濕腦棉覆蓋予以保護，如有粘連，待分塊切除瘤組織壓力減小后再予銳性分離，有殘留可予電凝燒灼；對于腫瘤之下的引流靜脈，可能涉及到大腦內靜脈系統，在腫瘤分塊切除時不可向上拽曳，避免撕裂靜脈。

3.3 術后保護

頭高位，逐步抬高床頭。對有頸外代償引流靜脈系統的患者術后頭部包扎松緊適度，避免阻礙頭皮靜脈回流。常規應用預防癲癇發作、緩解腦血管痙攣及鎮靜類藥物。維持血壓稍低于正常水平，據我們經驗，收縮壓維持在平時血壓的10%--15%。保持血漿白蛋白水平，維持血藥利用度，減輕水腫。術后次日給予鼻飼飲食，刺激胃腸蠕動。

3.4 神經導航技術的應用

自1889 年，莫斯科大學解剖學教授Zernov 成功研制世界第一臺腦立體定向儀以來，神經導航技術的發展已有100 余年，隨著對腦膜瘤認識的加深和科技的進步，神經外科向精準、微創的方向快速推進，借助于神經導航，它可以讓術者精準的熟悉病灶的部位、大小、周圍腦功能區以及圍繞病灶的神經和血管，為術者制定手術切口、手術入路、術者需要避開的功能區及如何保護神經、血管等。有相關臨床研究[14-17]認為，使用神經導航技術輔助切除腫瘤，可以更好的保護病灶周圍的血管、神經等，提高腫瘤切除率，降低手術并發癥，使手術時間和住院時間縮短，使患者生活質量得到顯著提高。

總之，在中央回區腦膜瘤的治療中，完整徹底的切除病灶是降低腫瘤復發率、提高生活質量的重要保障。隨著對腦膜瘤研究的進一步深入，顯微技術的熟練掌握以及在神經導航的輔助下，通過對引流靜脈的術前、術中、術后的全方位保護，可以最大程度地保留中央回區靜脈，提高手術質量，降低腫瘤復發率，使患者的生活質量得到提高。期盼將來開發出一種快速、簡便、安全、無創、低廉的檢查設備，同時可以通過顯示器實時掌握病灶的切除程度、病灶周圍的功能區以及周圍的血管神經等，方便術者及時了解手術進度、改善手術方案。如果靜脈血管無法保留，可以有一種生物血管來替代，又能避免靜脈血栓的發生。作為一名神經外科醫師，也應該苦練基本功，積累經驗，充分熟練應用先進的技術，更好地為患者服務。那么，靜脈的保護將更加完美，中央回區腦膜瘤的治療將更加安全、徹底。