飛秒激光輔助與常規超聲乳化治療白內障的最新比較研究

王丹

(遂寧市中心醫院眼科,四川 遂寧)

0 引言

白內障手術是世界上最常見的眼科手術，預計到2020 年將達到3200 萬例[1]，白內障是由于各種原因如老化，遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常，外傷、中毒等導致的晶狀體內部代謝紊亂，進而使晶狀體蛋白質變性產生混濁，渾濁的晶狀體干擾了光線正常投射在視網膜上，由于這種原因而導致患者出現視物模糊[2]。超聲乳化術是目前去除白內障的首選方法，傳統的白內障手術通過超聲乳化實施，具體步驟包括：使用刀片或角膜刀做角膜切口；使用鑷子或彎曲針頭手動打開前囊(囊切開術)；用超聲能量將白內障晶狀體破碎；通過切碎器切碎晶狀體內部物質；抽吸晶狀體物質，植入人工晶狀體(IOL)，最后抽吸并清除黏連性的、殘存的晶狀體皮質碎片[3]。飛秒激光是一種通過光破壞作用工作的以脈沖形式運轉的低能量紅外激光，其中組織吸收的激光能量會引起快速膨脹，產生微空泡和聲沖擊波，飛秒激光像切割工具一樣，通過排發射數千個氣泡，從而在作用面形成一個解剖平面。其形成的1053 nm 的近紅外波長不會被光學透明的組織(例如角膜)吸收，而僅影響光束焦點處的組織[4]。從而引起形態變化。自從Zoltan Nagy 在2009 年將飛秒激光引入白內障手術[5]以來，飛秒激光輔助白內障手術的病例數越來越多，嘗試通過在白內障手術中引入飛秒激光技術的醫生也越來越多。飛秒激光提供的預測能力、準確性、較低的并發癥發生率以及優質人工晶體的引入，為通過這種方式治療白內障鋪平了道路。飛秒激光輔助白內障手術(FLACS)自被引入以來，已被證明是一項安全的技術，可在標準和復雜白內障病例中提供很高的準確率。相較于普通常規的手工撕囊進行的超聲乳化白內障手術，飛秒激光憑借其特性引入白內障手術，對手術操作過程、術后療效及對相關眼球組織將帶來相應改變，因此本文擬結合飛秒激光技術的相關定義、其輔助白內障手術的相關操作步驟等內容對飛秒激光技術輔助與常規超聲乳化治療白內障進行相關的比較研究。

1 飛秒激光輔助與常規超聲乳化治療白內障的相關比較

1.1 飛秒激光輔助撕囊及手工撕囊的差別以及對囊壁的影響

飛秒激光技術的引入允許白內障摘除術中許多手術步驟的自動化，使其具有潛在的優勢，即可以通過更高的手術精度和可重復性來減少并發癥并獲得更好的手術療效[6,7]，飛秒激光精度高，穩定性好，但飛秒激光運用于白內障手術仍然存在一些禁忌癥：角膜和/或青光眼手術史，以及某些解剖特征，例如深陷眼，駝背，震顫和肥胖[8]。因此，術前應充分排除手術可能的禁忌癥。在囊切開術中，創建一個精確，安全且可重復的囊切開術是白內障手術和人工晶體植入成功的前提。與人工撕囊術相比[9]，已證明飛秒激光可以形成形狀特別且可復制的囊切開術，具有特定的幾何形狀和圓形度[10]。大量研究證實，這些非侵入性地形成的圓形囊開口有助于改善人工晶體(IOL)在囊內的重疊。由于飛秒激光可以產生完美的圓形，較小的撕囊，因此可以更好地固定晶狀體并防止眼內晶狀體旋轉，傾斜和偏心等可能性的發生[11]。有學者在8684 個大樣本量的基礎上觀察得到飛秒激光造成囊壁放射狀撕裂的概率為0.43%，然而文獻報道的人工超聲乳化白內障手術造成放射狀的撕裂的概率為2.32%[12,13]。Roberts 等學者[14]做了飛秒激光輔助白內障手術與傳統超聲乳化手術的隨機對照試驗，該實驗顯示盡管飛秒激光輔助手術組后囊破裂明顯減少，但這項研究證實了飛秒激光輔助白內障手術(FLACS)與常規超聲乳化手術(CPS)治療方式之間的無顯著差異。然而，Abell 等人[15]發現，與CPS 相比，飛秒激光輔助性白內障手術使前囊撕裂的風險增加，這反映了切囊切緣類似于郵票邊緣的顯微解剖[16,17]。同樣，在Roberts 的實驗中也得出激光輔助治療組的前囊撕裂率更高(3%比1.5%)，但是，這在統計上并不顯著[14]。

1.2 FLACS 與CPS 對內皮細胞、玻璃體及內部相差的影響

角膜內皮在維持角膜透明性和正常厚度方面起著重要作用[18]。超聲乳化時間和能量是影響內皮細胞損傷的最重要因素[19,20]。在超聲乳化術中使用超聲會由于聲波和熱損傷引起的機械損傷而導致內皮細胞損傷[21]。因此，已經應用了許多新技術來減少有效超聲乳化時間(EPT)和所需的超聲乳化能量，從而可以減少角膜內皮損傷。Mencucci 等[22]發現，標準超聲乳化手術中內皮細胞的損失約為4%至25%。Taka′cs 等在一項前瞻性隨機研究中證實，與傳統超聲乳化技術相比，接受FLACS 的患者角膜腫脹和內皮細胞損傷更少[23]，Alio 等學者比較了飛秒激光完成透明角膜切口的穩定性，發現實際主切口的長度，弦長和表面角度以及副切口的長度和表面角度在手術后1 天和1 個月內是穩定的[24]。Chen 通過對飛秒激光輔助白內障手術與常規超聲乳化白內障手術治療硬核白內障的臨床療效得出：與傳統的超聲乳化術相比，飛秒激光輔助性白內障手術使用的超聲乳化力更低，并降低了角膜水腫和內皮細胞丟失的可能性，從而為患有硬核白內障的患者提供了更快的視覺康復[25]。在對玻璃體的影響方面，玻璃體丟失是一種常見手術并發癥，伴有囊狀黃斑水腫，視網膜脫離，出血，青光眼，傷口并發癥和眼內炎的風險增加，這使其成為比較白內障手術方法安全性的極佳指標[26,27]。Scott 等學者通過對人工超聲乳化術與飛秒激光輔助白內障手術的玻璃體損失率比較分析實驗得出：從人工超聲乳化術轉換為飛秒激光輔助性白內障手術后，玻璃體損失明顯減少[28]。由于玻璃體損失增加了白內障手術的其他嚴重并發癥的風險，因此這一新發現對白內障手術的安全性具有重要意義。有研究表面，使用飛秒激光系統進行弧形角膜切開術治療時，散光顯著降低[29,30]，Lee 通過研究飛秒激光輔助白內障手術與常規超聲乳化術衍射多焦點人工晶狀體的屈光度和像差測量結果，得出：飛秒激光輔助白內障手術組的散光變化更可預測；飛秒組的內部高階像差(HOA)較低，該組的患者更滿意；飛秒激光輔助白內障手術和常規超聲乳化術在原理上沒有區別，因此，屈光結果沒有統計學差異[31]。

1.3 FLACS 與CPS 的超聲乳化能量及相關參數的比較

術中降低超聲乳化超聲能可減少長期眼部并發癥，例如角膜內皮細胞損失和黃斑囊樣水腫[32,33]。Abell 等學者通過1852 只眼進行FLACS，對2228 只眼進行CPS 觀察EPT 情況，得出FLACS的眼睛中EPT 顯著降低[34]。Saeedi 通過對FLACS 與CPS 中累計分散能(CDE)的比較得出：與常規超聲乳化相比，在Alcon LenSx平臺上使用FLACS 會導致超聲乳化能量適度降低，最明顯的是在特定的手術情況下。盡管在大型研究中總體而言，這種適度的降低具有統計學意義，但在臨床上可能并不重要[35]。Yesilirmak 等學者[36]同樣在145 例FLACS 患者和425 例常規手術患者進行了一項前瞻性比較非隨機臨床研究得到了相似的結果。目前分析FLACS 對內皮的影響最常考慮的參數包括中央角膜厚度(CCT)，內皮細胞密度和內皮細胞密度損失[37]。術后早期FLACS 中的內皮細胞損失似乎顯著低于CPS[38,39]，但也存在實驗未能顯示統計學意義[40,41]。Bascaran 通過飛秒激光輔助和常規白內障手術之間能量和角膜內皮的差異對比實驗認為與CPS 相比，FLACS 在超聲乳化參數方面顯示出顯著改善。 FLACS 和CPS 之間的角膜內皮測量沒有顯著差異[37]。

2 展望與未來

飛秒激光輔助白內障手術是安全有效的，同時與常規超聲乳化術相比具有一定的優勢，FLACS 仍是一項尚在發展中的年輕技術，外科醫生可以為患者提供兩種安全有效的白內障手術技術(FLACS，CPS)但較高的成本及較低的普及率是外科醫生和臨床中心今后發展FLACS 的主要障礙。