房顫的新輔助消融策略：左心耳電隔離的應用及進展

姚義松，劉增長

(1.重慶醫科大學第二臨床學院， 重慶；2.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶)

0 引言

房顫是常見的心律失常，目前我國人群房顫發病率為0.77%，由于房顫與心衰、冠心病、卒中、死亡相關，指定最佳的治療策略顯得尤為重要。早期臨床治療依賴抗心律失常藥物，由于長期使用抗心律失常藥物，后期治療效果越來越差，且抗心律失常有著嚴重的毒副作用[1]。90 年代逐漸發現肺靜脈觸發和維持心房顫動，肺靜脈隔離可以有效治療房顫[2]。但是越來越多的臨床研究發現，基于肺靜脈觸發的心律失常，單純肺靜脈隔離可以有效治愈陣發性心房顫動；但是對于持續性房顫或復發性心房顫動，單純肺靜脈隔離治療效果差[3]。基于對心房電位標測，對于持續性房顫的發生和維持有了更進一步認識，陸續出現多種輔助消融策略：1)從胚胎學、解剖學和電生理學角度看，左房后壁可以認為是PVs 延續區[4]。遂發展了線性消融，常見的線性消融位點包括左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、二尖瓣環左房后壁線和冠狀竇；2)據Moe 等的“多發折返子波”假說，持續性房顫時心房無規律電活動是心房內多個獨立的折返子波在不應期彌散分布于不均勻介質中隨機擴散的結果[5,6]，故持續性房顫中進行復雜碎裂心房電位的消融；3)非PV 觸發位點在PVI 術后復發、特別是非陣發性房顫PVI 術后復發中起到了重要作用。非肺靜脈觸發位點大多存在于心房游離壁、界嵴、房室交界區、冠狀竇、Marshall 韌帶、左心耳中。，其他輔助消融策略包括：神經節(叢)消融，主頻率消融，轉子消融。在房顫中，左心耳放電的流行率約為27%，其中8%的病例是房顫的唯一部位[7]，基于此，目前輔助消融策略中，越來越重視對于左心耳電隔離治療。近期關于左心耳電隔離治療持續性或復發性房顫的薈萃分析提示，Friedman 等[8]的薈萃分析提示LAAEI與房顫/房顫復發率顯著降低相關(OR：0.38；95%CI：0.16～0.90；P0.02)。AlTurki 等[9]薈萃分析發現，與單獨應用左心耳隔離相比，左心耳電隔離可減少房顫的復發(優勢比OR=0.19，95%CI=0.1～0.37，P＜0.00001)。左心耳隔離也與房顫重復消融后復發的減少有關(OR=0.4；CI=0.25～0.65；P=0.0003)。這表明，左心耳電隔離可能是一種更好的輔助消融策略。

1 左心耳及其在心律失常發生中的作用

在胚胎學上，左心耳來自初級心房管，而左房來自肺靜脈，導致了組織學上的差異，心肌從左房向左心耳過渡時的不連續性已被認為是心律失常發生的潛在底物。此外，與陣發性房顫患者相比，持續性房顫患者肌腱間質膠原纖維較厚，這已被證明與傳導異常有關，因此，有可能導致心律失常的底物。左心耳復雜的解剖和細胞結構有助于減慢傳導、阻滯和折返事實上，許多研究將左心耳簡化為房性心律失常的主要觸發因素[10]。

2 左心耳電隔離

研究表明，肺靜脈外的房顫觸發率在3.2%-47%[7]，Takashi等[11]首次報告了左心耳觸發是觸發和維持房顫的重要位點，并成功通過左心耳隔離治愈房顫。隨后Di Biase 等[7]關于987 病例的臨床研究發現，來自左心耳的放電可能是房顫的重要起源部位，27%患者存在左心耳放電，8.7%患者左心耳為唯一房顫觸發點。故左心耳電隔離作為電隔離部位越來受到重視。Biase 等[12]關于長程持續性房顫左心耳電隔離隨機臨床研究中(n=173)，分別接受經驗性左心耳電隔離并廣泛消融(n=85)或單獨進行廣泛消融(n=88)，隨訪12 個月時，1 組48 例(56%)和2 組25 例(28%)一次手術后無復發(未校正HR：1.9；95%CI：1.30～2.90；P=0.001。在調整了年齡、性別和左房大小后(HR：2.22；95%CI：1.29-3.81；P=0.004)。在重復手術過程中，所有患者都進行了經驗性左心耳電隔離。平均手術1.3 后，隨訪24 個月，第1 組累計成功率為65例(76%)，第2 組為49 例(56%)(未調整HR：2.24；95%CI：1.3-3.8；P=0.003)。在一年的隨訪中，PVI+LAAI 組無卒中或短暫性腦缺血發作報告，而PVI 組有4 例(4.5%)患者發生卒中(P=0.12)。未見明顯嚴重血栓和卒中并發癥。Yorgun 等[13]進行了持續性心房顫動在肺靜脈隔離的基礎上應用冷凍左心耳隔離術的遠期療效相關研究(單純肺靜脈電隔離 vs 肺靜脈+左心耳電隔離)，分別納入138 人(PVI)和144 人(PVI+LAAI)，術后平均隨訪30.5±5.6 個月，單純PVI 組85 例(61.6%)和PVI 組10 9 例(75.7%)在術后無ATA 發生(P=0.008)。單純PVI 組有4 例(2.9%)患者發生缺血性卒中/短暫性腦缺血發作，PVI+LAAI 組有5 例(3.5%)患者發生缺血性卒中/短暫性腦缺血發作(P=0.784)。。隨著研究數量的進一步增多，然而Rillig 等[14]關于左心耳電隔離研究發現(n=100)，納入LAAI 50 例(年齡71 歲，女性56%；消融前CHA2DS2-VASc評分=3)。LAAI 患者與無LAAI 行心房顫動消融的基線特征相似的匹配患者(n=50)進行比較。LAAI 組消融策略包括肺靜脈隔離術50 例(100%)，左房峽部線消融47 例(94%)，前線消融45例(90%)，復雜心房分裂電位消融24 例(48%)，房頂線14 例(28%)。LAAI 組和對照組的47/50(94%)患者在隨訪期間進行了經食管超聲心動圖檢查。所有患者強烈推薦口服抗凝(OAC)，而不依賴CHA2DS2-VASc 評分。所有患者在消融后3-6 個月內進行TEE檢查，在平均6.5(4-12)個月的隨訪期間，LAAI 組中有2 名服用OAC 的患者發生了卒中，1 名未服用OAC 的患者發生了短暫性腦缺血發作。在其余47 例患者中，10 例(21%)患者經食管超聲心動圖發現左心耳血栓(OAC=9 例，無OAC=1 例)。對照組未檢出左心耳血栓，無腦卒中發生(P＜0.001)。中位隨訪6.5 個月(4～12個月)，LAAI 組32 例(64%)維持穩定竇性心律，其中17 例接受抗心律失常藥物治療。Gi Kim 等[15]關于電隔離左心耳增加缺血性中風和短暫性腦缺血發作的風險也發現LAAI+PVI 組有更高的腦卒中風險。在2352 例患者中，39 例(1.7%)進行了LAA 分離。隔離LAA 的患者缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(LOG-RANK，P，0.001；風險比23.6；P，0.001)明顯高于不隔離LAA 的患者(HR：23.6；P＜0.001)。Tilz 等[16]報告了一個急性冷凍左心耳隔離后24小時內左心耳血栓形成病例。患者為74 歲男性，術前CHA2DS2-VASc 為2 分，HASBLED 評分=2，術前經食管超聲心動圖(TEE)發現左心耳血流正常(90cm/s)，無左心耳煙霧或血栓形成。目前LAAEI 與血栓栓塞并發癥的增加存在爭議。左心耳電隔離術后的血栓和腦卒中差異的原因目前不慎明確。幾項試驗中，LAA 閉塞已被證明是降低血栓栓塞風險的華法林的合理替代品，特別是使用Watchman 裝置。血栓和腦卒中高危患者的左心耳電隔離策略中，左心耳封堵可能為其又一適應征，但需謹慎評估患者血栓及腦卒中風險。

3 左心耳外科切除或結扎術

外科左心耳切除或結扎(通過縫合切除、吻合器切除、縫合結扎)是外科房顫消融不可或缺的組成部分[17,18]。如果操作得當，在手術切除或截肢時，LAAEI 的實現應該是明確的。LAAEI 的實現應該是明確的。AtriClip 是一種用于實現心外膜LAA 關閉的設備，通常在微創外科房顫消融過程中使用[19]。Starck 等[20]在用AtriClip 進行房顫消融時接受微創心外膜LAA 關閉的10 名患者的研究中，所有患者都被證明實現了完全的LAAEI。隨著時間的進展，外科縫合結扎術可能會導致沿著左心耳夾斷部分的纖維化而導致電隔離[18]。因此，左心耳外科切除或結扎術可以消除LAAEI 與消融相關的卒中風險增加的擔憂。然而，根據手術切除或結扎技術的不同，可能會出現不同比率的左心耳不完全閉合，因此可能會發生不完全的電隔離。此外，即使手術完全阻斷了LAAEI，與消融LAAEI 相比，手術入路也可能遺漏一些觸發因素。例如，基于射頻消融的LAAEI 可能包括鄰近的Marshall 韌帶，這在一些患者中被認為是房顫的重要來源。左心耳外科切除或結扎術作為外科房顫消融不可或缺的組成部分，特別對于血栓的預防和可以實現左心耳電隔離，可能會使起源于左心耳導致的房顫手術成功率增加。

4 LARIAT 裝置經皮結扎電隔離左心耳

外科LAA 閉塞的另一種經皮、侵入性較小的由套索裝置完成的LAA 結扎術。Lariat 裝置的圈套通過經間隔和心外膜的組合將左心耳從心包間隙結扎起來。最初的動物研究表明，結扎左心耳可以消除電激活[21,22]。在一項對68 名使用套索裝置進行LAA 結扎的患者的觀察性研究中，電壓記錄在手術前和手術后立即進行了比較。結果表明，套索裝置關閉后，LAA 單極和雙極電壓即刻降低。此外，在最初收緊縫線時，注意到33%的病例在起搏過程中LAA 電壓完全消除，無法捕獲LA。套索裝置結扎LAA被認為是通過引起廣泛的LAA 損傷和隨后的缺血性壞死而導致LAAEI[23]。對2 例用套索裝置結扎左心耳的患者的尸檢分析顯示，左心耳完全纖維化和萎縮[24]。Lakkireddy 等[25]關于LAALA-AF研究發現，用套索裝置的LAA 結扎術在減少房顫方面也顯示出積極的臨床效果。在一項對持續性房顫患者進行房顫消融的前瞻性觀察性研究中，與僅行房顫消融的患者相比，同時接受Lariat 裝置結扎和房顫消融的患者的房顫復發率較低。1 年后，套索裝置結扎組65%無房顫復發，而不使用套索裝置組為39%(P=0.002)。此外，單純消融組中有更多的患者由于房顫復發而需要再次消融(33% vs 16%，P=0.018)。Badhwar 等[26]在一項進一步強調左心耳的重要性的研究中發現，8%的持續性房顫患者在左心耳結扎后轉為正常竇性心律。套索裝置在減少房顫復發方面的作用也可以是多因素的，并且不限于其實現LAAEI。故LARIAT 裝置經皮結扎電隔離左心耳可能是一種治療左心耳血栓和左心耳觸發房顫的有效手段。

5 左心耳血栓形成的可能原因

左心耳被認為是90%的非瓣膜性房顫(NVAF)和57%的瓣膜性房顫的血栓來源[27]。突出了該結構的基礎血栓形成潛力。Karim 等[10]綜述了左心耳血栓形成原因：1)左心耳解剖與血栓形成，左心耳開口面積＞4.5cm2±1.5 與中風發生率增加有關；和左心耳體積增大相比，二尖瓣狹窄會導致系統血栓增加3 倍風險；包括CHA2DS2-VASc 評分為0-1 的患者在內，大孔面積和低流速的組合與卒中風險顯著相關。2)左心耳血流速度與血栓形成，研究表明，不論節律或收縮功能如何，血流速度＜40cm/s 被認為是血栓風險的一個潛在變量；3)在病理狀態下或臨床干預影響下，可以導致左心耳內皮的調節，導致促血栓形成因子，這可能是左心耳隔離術后24 小時內急性血栓形成的原因之一；4)左心耳形態與血栓形成，雞翅形態亞型與卒中患病率較低，而花椰菜亞型與卒中的患病率最高。在Believe 試驗中，隨訪的經食管超聲心動圖(TEE)顯示，LAAEI 消融后，56.6%的患者LAA 功能受損，80%的患者峰值充盈和排空速度降低(＜0.4m/s)，所有患者均在消融前抗凝治療的基礎上使用國際標準化比例為2：3 的華法林或非維生素K 口服抗凝劑出院。Rillig 等人報道兩組之間的左心耳速度無差異。Kim 等人研究發現，接受LAAEI 治療的患者缺血性中風或短暫性腦缺血發作的發生率明顯高于那些接受消融術而沒有接受LAAEI治療的患者(HR：23.6，P＜0.001)。該研究中，LAAEI 后的LAA 血流速度在有和沒有經歷缺血性卒中或TIA 的患者之間沒有顯著差異。因此，電隔離后左心耳血栓高風險有待進一步研究明確，并明確其具體發生機制，從而指導精準治療策略的指定。

6 結論

左心耳是一種復雜的結構，具有不同的解剖、生理和電學特性。對持續性和復發難治性房顫患者的研究表明，在一些患者中，LAA 是觸發和維持房顫的重要因素。通過導管消融、手術切除或結扎和經皮結扎電隔離左心耳，都顯示出降低房顫復發或房顫負擔的效果。直接比較不同LAAEI 策略的成功和安全性的數據很少。此外，這些方法中的每一種都有持續的挑戰，包括擔心導管消融后LAAEI 后血栓形成的風險增加，特別是如果LAAEI 后不能抗凝的話。還需要更多的研究來確定持續性房顫的最佳治療策略，以及輔助LAAEI 是否可以減少這一人群中的房顫復發，LAA 為未來的研究提供了一個方向。