系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及消化道的研究及診療現(xiàn)狀

徐婧梅，文明

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶)

0 引言

SLE 臨床表現(xiàn)多樣，多為隱匿性起病，早期診斷困難，其特征一般為產(chǎn)生大量自身抗體，可累及全身多個器官或系統(tǒng)，常見腎、心、肺、血液、神經(jīng)等，消化道也可受累，約有50%患者會出現(xiàn)消化道癥狀。William Osler[1]首次報道了SLE 的消化道累及，包括從口腔到直腸的任何部位都可產(chǎn)生病變，但以空腸和回腸最易受累。當(dāng)SLE 處于活動期時，約25%～50%可出現(xiàn)消化道病變。Koo[2]等認(rèn)為其主要有三種表現(xiàn)形式，為狼瘡性腸系膜血管炎(LMV)、假性腸梗阻(IPO)及蛋白丟失性腸病，成人性SLE 患者中LMV 約占0.2%～5.8%，且85%患者為女性。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及消化道的病因及發(fā)病機(jī)制

SLE 對絕經(jīng)前女性的影響是男性的9 倍，尤其是亞洲女性高發(fā)[3]。SLE 在非洲較罕見，但在歐洲和美國的非裔發(fā)病率較高，亞裔發(fā)病率比白種人高約2～3 倍，推測其可能與環(huán)境有一定相關(guān)性，同樣也不排除種族影響的可能[4]。

對于SLE 累及消化系統(tǒng)病因及發(fā)病機(jī)制，尚不明確，目前有多種學(xué)說，包括狼瘡性腸系膜血管炎(LMV)、藥物副作用、抗體、感染及物理因素等等，也可能與遺傳或激素異常相關(guān)。LMV 是最常見病因，約占18.5%(成人)，也是最嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥，有較高致命因素。關(guān)于LMV 的發(fā)病機(jī)制，其主要由循環(huán)、免疫復(fù)合物在小動脈、靜脈和毛細(xì)血管中沉積，形成腸道小血管的炎癥及管腔內(nèi)血栓形成，引起血供障礙，缺血壞死性血管炎等。IPO 則可能由于腸系膜血管炎對胃腸道平滑肌損害，同時累及腸神經(jīng)，引起內(nèi)臟自主神經(jīng)功能障礙所致。蛋白丟失性腸病為腸道大量蛋白損失后，因低蛋白血癥而繼發(fā)腸道壁水腫所致[5]。藥物副作用包括非甾體抗炎藥、類固醇類及化學(xué)藥物影響等。有研究認(rèn)為，SLE 累及消化道與其活動性相關(guān)(但并非一定與活動性正相關(guān))，原因可能與樹突細(xì)胞上低親和力的Fcy 受體或共刺激因子表達(dá)改變相關(guān)[6]。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及消化道的病理基礎(chǔ)

有研究認(rèn)為[7]，系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及消化道的病理基礎(chǔ)主要是LMV，以抗磷脂抗體、抗dsDNA 抗體及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體等免疫復(fù)合物沉積于血管壁，直接或間接影響血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活補(bǔ)體，并刺激血管內(nèi)白細(xì)胞，引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)衣?lián)p傷，最終導(dǎo)致血管破壞和臟器損傷。

3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及消化道的臨床表現(xiàn)

SLE 合并消化道受累的患者，絕大多數(shù)以非消化道癥狀為首發(fā)，可為皮疹、發(fā)熱、腎功能損傷、關(guān)節(jié)炎、心包炎及胸膜炎等；少數(shù)以消化道癥狀為首發(fā)，可包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐及食欲不振等[8]；約8%～40%的SLE 患者以急性或隱匿性腹痛就診，LMV 患者極易表現(xiàn)為腹痛，但腹痛程度與疾病嚴(yán)重程度不成正比；約半數(shù)患者消化道癥狀如食欲不振、惡心、嘔吐等可貫穿疾病始終[9]。其臨床表現(xiàn)廣泛，不具有特異性，容易誤診，但當(dāng)累及消化道，尤其是引發(fā)LMV 后，需及時診斷，否則易引起腸穿孔或腸壞死等嚴(yán)重后果，威脅患者生命。

4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

SLE 診斷標(biāo)準(zhǔn)最早由美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)于1971 年發(fā)布、1982 年修訂，并于1997 年更新。目前最常用為美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)-1997 及國際狼瘡協(xié)作組(SLICC)-2012 分類標(biāo)準(zhǔn)，兩者均敏感性及特異性較高。ACR 1997 標(biāo)準(zhǔn)包括：①蝶形紅斑；②盤狀紅斑；③光敏感；④口腔潰瘍；⑤關(guān)節(jié)炎；⑥漿膜炎；⑦腎臟病變；⑧神經(jīng)系統(tǒng)異常；⑨血液學(xué)異常；⑩免疫學(xué)異常；抗核抗體共11項，當(dāng)患者在任一觀察期內(nèi)先后或同時出現(xiàn)其中4 條或更多，可以認(rèn)為該患者患有SLE。我國的紅斑狼瘡患者使用ACR-1997 的特異性及敏感性較高，約96%左右。SLICC-2012 標(biāo)準(zhǔn)較ACR-1997 有所調(diào)整，包括①關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)為不再強(qiáng)調(diào)非侵蝕性；②除去“蝶形紅斑”這一標(biāo)準(zhǔn)，將急性和亞急性皮膚狼瘡納入；③將抗dsDNA抗體、抗Sm 抗體等分開列入不同診斷項[10-12]。

SLE 消化道的累及并未納入ACR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可能與其發(fā)病機(jī)理復(fù)雜有關(guān)，目前普遍認(rèn)為，SLE 合并感染性疾病或藥物影響等因素都可能導(dǎo)致胃腸道癥狀。對于SLE 消化道累及的診斷，以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，但因其有創(chuàng)，取標(biāo)本受限，故CT 為目前最常用檢查手段。當(dāng)SLE 患者出現(xiàn)消化道癥狀，在排除其他原因如肝膽胰脾病變、消化道穿孔等后，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，且激素沖擊治療有效時，可以確診。

5 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的相關(guān)檢查

5.1 實驗室檢查

在確診SLE 時，實驗室檢查的特異性和敏感度較高，約90%以上。按照ACR 診斷標(biāo)準(zhǔn)可以包括血液學(xué)異常、免疫學(xué)異常以及合并狼瘡性腎炎時的實驗室標(biāo)準(zhǔn)；

血液學(xué)異常包括：①溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；②白細(xì)胞減少＜4×109/L，至少兩次；③淋巴細(xì)胞減少＜1.5×109/L，至少兩次；④血小板減少＜100×109/L，非藥物影響。

免疫學(xué)異常包括：①抗dsDNA 抗體陽性；②抗Sm 抗體陽性；③抗磷脂抗體陽性；④抗核抗體陽性；⑤補(bǔ)體C3、C4 降低。其中，抗核抗體是機(jī)體細(xì)胞核內(nèi)各種抗體的總稱，作為診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡最重要指標(biāo)之一，被單獨列為ACR 診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項，但其存在敏感度高、特異性低的特性[13]。

合并狼瘡性腎炎時：①蛋白尿定量＞0.5g/24h，或尿常規(guī)蛋白＞+++；②管型：可表現(xiàn)為紅細(xì)胞管型、血紅蛋白管型、顆粒管型、小管上皮細(xì)胞管型或混合管型。

當(dāng)合并有消化道損傷時，實驗室檢查指標(biāo)以白細(xì)胞減少較為多見，還可以有貧血、血小板減少及補(bǔ)體C3、C4 減低，在自身抗體方面，抗核抗體陽性率尤為高，其后依次為抗dsDNA 抗體、抗SSA抗體、抗U1-RNP 抗體陽性率遞減；還可以有ESR 的增快及CPR的增高。楊西超[14]等研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)SLE 患者合并有泌尿系損傷、低補(bǔ)體C3 血癥時，高度可疑合并有消化道受累。

5.2 SLEDAI 評分

根據(jù)SLEDAI 評分及Gladman 的標(biāo)準(zhǔn)，多認(rèn)為0-4 分無活動，高于5 分即認(rèn)為有活動，其中，血管炎評定為8 分。相關(guān)研究表面SLE 累及消化道時大多處于該病活動期且＞8 分，也同時表明該病極易引發(fā)LMV[15]。文鐘等[16]認(rèn)為，國內(nèi)的SLE 并發(fā)LMV 患者大多SLEDAI ≧10 分，約70.2%。

5.3 影像學(xué)檢查

5.3.1 超聲檢查

超聲可以觀察到彌漫性腸壁增厚、水腫以及多漿膜腔積液等。但更多研究認(rèn)為，超聲更適用于對排他性診斷，如結(jié)石、腫瘤等等，直接用于SLE 累及消化道的診斷漏診率較高。

5.3.2 X 線檢查

SLE 累及消化道表現(xiàn)為IPO 時，X 線上可見腸腔擴(kuò)張積氣，并見多個大小不一的液平面。也可以見到多漿膜腔積液，如胸、腹腔積液等。但其對SLE 累及消化道的診斷意義不大[17]。

5.3.3 CT 檢查

CT 較超聲與X 線比，可以清楚顯示胃腸道病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度及周圍血管情況，且不容易受到腸道內(nèi)氣體及運動影響。當(dāng)消化道受累時，多表現(xiàn)為①消化道壁的增厚、腫脹(腸壁厚度＞3mm)，平掃即可見到“同心圓征”，強(qiáng)化后表現(xiàn)為“靶征”，是腸道壁出現(xiàn)分層強(qiáng)化的結(jié)果；②腸腔擴(kuò)張伴積液、積氣(一般以腸腔直徑＞3cm 定為擴(kuò)張)，當(dāng)腸腔明顯擴(kuò)張(＞8cm)時，可出現(xiàn)IPO 征象；③腸壁點狀或囊狀積氣，多見于疾病后期出現(xiàn)腸梗死或缺血時；④腸系膜腫脹，周圍脂肪間隙模糊，系膜邊緣小血管增多、增粗且變直，典型者表現(xiàn)為“梳征”或“柵欄樣”；⑤可以出現(xiàn)腹膜增厚及腹膜后淋巴結(jié)腫大等炎性改變；⑥伴隨征象有多漿膜腔積液(如胸、腹、盆及心包積液)、腸系膜上動脈栓塞、脾大、輸尿管狹窄、腎盂及輸尿管積水、膀胱壁厚等等[9]。

5.3.4 血管造影

腸系膜的血管造影可以用于診斷LMV，可以顯示腸系膜動脈血管狹窄、血供減少以及血管栓塞、側(cè)枝循環(huán)開放等，但SLE 累及消化道所致LMV 多表現(xiàn)為小血管的炎性反應(yīng)，其對小血管顯示易漏診。

6 鑒別診斷

主要與炎癥性腸病相鑒別，SLE 的消化道累及易與炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎(UC)及克羅恩病(CD)出現(xiàn)征象重疊，都可以出現(xiàn)“梳征”等改變，但可從以下兩部分鑒別：①病變部位：UC 多以直腸及乙狀結(jié)腸為主，CD 多以回盲部分布，呈節(jié)段性分布；②腸壁情況：UC 的腸壁增厚多為彌漫性，CD 則多以系膜側(cè)為主呈偏心性增厚。

7 SLE 累及消化道的治療

當(dāng)SLE 累及消化道時多處于活動期，多選用綜合治療方式，對癥治療主要有補(bǔ)液、維持酸堿平衡、胃腸減壓及腸外營養(yǎng)等，當(dāng)LMV 形成時，多早期采用激素如甲強(qiáng)龍沖擊治療，并聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，待病情穩(wěn)定后逐漸減少激素用量，同時可用PPI及生長抑素保護(hù)胃粘膜，降低出血及潰瘍發(fā)生率，應(yīng)用抗生素類藥物防感染。對于LMV 發(fā)展到中后期，出現(xiàn)腸穿孔及腸壞死的病人，應(yīng)及時手術(shù)治療，否則易出現(xiàn)生命危險[18]。

8 總結(jié)與展望

對于SLE 患者，出現(xiàn)消化道癥狀時，應(yīng)及時進(jìn)行CT 檢查，并排除其他疾病的干擾，同時激素沖擊治療有效者，可以確診其累及消化道。對于以急腹癥且未確診SLE 的患者，在影像資料觀察到腸系膜血管“梳征”、“柵欄征”，腸壁“同心圓征”、“靶征”，伴有腸梗阻征象、泌尿系炎性改變等，應(yīng)考慮到免疫性相關(guān)疾病如SLE累及消化道的可能性，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行免疫學(xué)檢查，避免出現(xiàn)急腹癥但原因未知時，不必要的開腹手術(shù)。尤其是當(dāng)SLE 累及消化道形成LMV 時，極易出現(xiàn)腸穿孔及壞死，嚴(yán)重時引起生命危險。SLE 累及消化道治療方式與其他急腹癥截然不同，因此急需提高對此類疾病認(rèn)識，降低誤診漏診率。