引起腹痛的消化系統疾病

林玉兒，宋震亞

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州)

1 發病機制

1.1 神經解剖學發病機制

外周、中樞神經系統和自主神經系統都與腹痛現象有關。內臟疼痛途徑為傳入神經纖維從腹腔臟器傳導疼痛沖動，穿過交感神經鏈，通過脊神經根進入脊髓，軀體疼痛途徑為腹壁的軟組織 、壁層腹膜等(非內臟)受刺激所致，通過所在部位的脊神經根傳入脊髓，還有一類途徑即為牽涉痛，牽涉痛是來自內臟神經纖維的沖動，在脊髓中擴散到相應的脊神經，引起另外相應的脊神經部位產生痛覺[1]。

1.2 病理生理學發病機制

腦腸軸中的外周、中樞、自主神經系統的神經元具有可塑性，通過敏化作用，觸發內臟傷害感受機制，從而導致腹痛[2]。腦腸軸中植物神經系統暫未發現與疼痛有關[3]。

1.2.1 器質性疼痛

其具有外周疼痛觸發因素。壁腹膜或腸系膜分布許多有髓性較細的 A—delta 纖維，對于牽引、扭轉、熱、電等物理刺激及各種化學刺激敏感，通過脊神經傳入，引發疼痛，與病變器官的位置關系密切[4]。

1.2.2 功能性疼痛

可不存在外周刺激因素，主要由于中樞神經系統或傳入神經系統調節異常所觸發。已知的軀體疼痛機制很難解釋諸如炎癥性腸病和腸易激綜合癥等疾病所伴隨的疼痛。這類疾病所表現的慢性腹痛有關的具體機制尚未完全了解，目前共識表明沿腦-腸軸的廣泛變化可促進腹痛的發展。近年來，腸道菌群作為研究熱點，為健康和疾病中雙向腦-腸相互作用的機制提供了線索。腸道菌群顯著影響正常的內臟疼痛感，并影響介導內臟傷害感受的機制。此外，使用益生元和益生菌對腸道菌群的操縱在調節內臟疼痛疾病中起著潛在的作用[5]。同時新的數據表明，腸道神經系統中發現的一種獨特類型的周圍神經膠質細胞，有可能通過與神經元和免疫細胞的相互作用來改變內臟的知覺[6]。

1.3 腹痛常見病因

按照發病急緩，腹痛可分為急性腹痛和慢性腹痛。在臨床上，急性腹痛與慢性腹痛在確切的時間點上的區分目前尚未有明確的劃分。

2 常見相關疾病

2.1 常見急性腹痛相關疾病

急性腹痛的診斷與疼痛的典型部位存在緊密聯系[7]，故了解疼痛的部位可以幫助醫護人員縮小鑒別范圍。根據臟器分布主要分為右上腹、中上腹、左上腹、下腹痛及彌漫性腹痛。

2.1.1 右上腹痛：以肝膽疾病為主

膽囊膽道疾病：主要分為膽石癥、急性膽囊炎、急性膽管炎及Oddi 括約肌功能障礙等疾病。根據我國部分地區如東北地區膽囊疾病患病率為8.8%，上海地區患病率為7.02%[8,9]。膽石癥中性別是重要的危險因素，女性患病率明顯高于男性[10]，同時肥胖是明確的危險因素，在一項納入全球55，670 例相關病例的薈萃分析中BMI 每增加5 個單位，膽囊疾病的相對風險就會增加63%，腰圍每增加10 cm 的相對風險就會增加46%[11]，其余危險因素有遺傳、妊娠、糖尿病、藥物等。膽石癥可為無癥狀，出現癥狀的患者主要臨床表現為膽絞痛，為右上腹、上腹正中劇烈鈍痛，可放在放射至背部，可持續至少30 分鐘，1 小時內達到穩定，總發作過程不超過6 小時[12]。膽絞痛為內臟疼痛，通常由于激素或神經刺激引起膽囊收縮，膽石堵塞膽囊或膽道，導致膽囊內壓升高引起疼痛，待膽囊松弛后，膽石回落，疼痛逐漸減退，對于膽石癥的治療，根據George H.c 等人結合1980 至2000 年中相關無癥狀膽石癥自然病程的研究表明約10%至25%無癥狀膽石癥會向有癥狀疾病的進展[13]。故對于無癥狀膽石癥推薦使用觀察療法，而有膽絞痛癥狀或出現其他并發癥如急性膽囊炎、膽管炎的膽石癥推薦治療方法為膽囊切除術。

急性膽囊炎可表現為右上腹痛，其腹痛與膽絞痛不同的是，后者疼痛穩定、發作時間更長，同時出現膽囊壁炎癥或合并膽道感染。目前國際共識會議指定的東京指南急性膽囊炎的診斷標準為：(1)局部炎癥跡象：右上腹痛、墨菲征；(2)全身炎癥反應：發熱、CRP、白細胞升高；(3)影像學表現。在東京指南2013 的驗證性研究中得出墨菲征對其診斷的敏感性20.5%，特異性為87.5%，根據東京指南的診斷標準的敏感性和特異性分別為91.2%和96.2%[14]。腹腔鏡下膽囊切除術是急性膽囊炎目前主流治療方法，一項急性膽囊炎保守治療復發率的全球薈萃分析中提出22%的患者發展為復發性膽石相關疾病[15]，共識建議患者應在進展后72小時內接受手術。在一項前瞻性研究中，與延遲性膽囊切除術相比，即使在癥狀超過72 小時后，早期腹腔鏡膽囊切除術仍可安全治療急性膽囊炎，并具有較低的總體發病率，較短的總住院時間和抗生素治療時間以及降低的治療成本[16]。對于高危不適合行膽囊切除術的患者可行膽囊引流術，經皮肝穿刺膽囊膽道引流術GBD是最常用技術，隨著近年來內鏡技術領域不斷成熟，據目前幾項研究表明經內鏡穿刺引流術EGBD，尤其內鏡超聲GBD 比經皮經肝GBD 更為有效和安全，但目前仍然需要更多高質量的比較研究來強調EGBD 的優越性[17]，同時對于輕中度癥狀患者在術前手術時應運用抗生素治療，重度患者在感染控制后延長4 至7 天[18]。

急性膽管炎是肝內外膽管的急性炎癥，與膽道梗阻繼發膽道感染相關。典型臨床表現為Charcot 三聯癥(發熱、右上腹痛、黃疸)，其中腹痛和發熱是急性膽管炎的最常見臨床特征，其發生率至少80%，而黃疸的發生率約為60%到70%之間。急性梗阻性化膿性膽管炎典型臨床表現為Reynolds 五聯征(腹痛、寒戰高熱、黃疸、休克、精神癥狀)，但五聯征罕見，根據報道僅3.5%-7.7%患者發生[19]。急性膽管炎的治療主要分為兩方面。其一為膽道感染，需要盡早經驗性使用抗生素，對于敗血性休克患者，應在1 小時內進行適當的抗菌治療，對于其他病情較輕的患者，應在診斷后6 小時內進行治療，治療療程為在控制感染源后延長為4 至7天[18]；其二為膽道阻塞則需要減壓和引流。內鏡經十二指腸乳頭膽道引流、內鏡超聲引導下膽管引流(EUS-BD)、經皮經肝穿刺引流(PTCD)或開放性手術可實現膽道引流。目前在急性膽管炎治療上廣泛使用內窺鏡引流或PTCD，而使用外科引流術較少[20]。

Oddi 括約肌功能障礙SOD 是Oddi 括約肌機械性或功能性異常從而引發膽道或胰管梗阻相應臨床癥狀的綜合征，女性發病率高于男性[21]。其發病機制尚未完全明確。膽管SOD 常見于膽囊切除術后患者，主要表現為膽源性腹痛(持續至少30 分鐘的中度至重度穩定疼痛)，肝功異常和膽總管擴張，無膽管結石或其他結構異常；胰管SOD 患者常見于特發性復發性急性胰腺炎患者，主要表現為胰源性腹痛，反復胰腺炎發作，排除存在其他病因的胰腺炎。診斷SOD 金標準為Oddi 括約肌測壓術，因其技術要求高及有局限性，近年來根據出臺的診斷標準羅馬IV 共識表明，只有符合羅馬標準的患者進行下一步性有創評估，可有效減少該操作并發癥的發生[22]。目前對于SOD 治療主要有藥物治療及經內鏡括約肌切開術、手術括約肌成形術。藥物如鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、胃腸道動力調節藥物等可緩解癥狀，但目前一些研究表明在安慰劑干預下約30%患者可得到癥狀改善[23]，故對于其發病機制仍有待進一步研究。

肝臟疾病：相關的疾病主要有肝炎、肝膿腫等。肝臟疾病出現腹痛時，往往因肝包膜受累時引起疼痛。肝炎是指肝實質的炎癥，各種病因導致肝細胞變性、壞死等肝臟功能受損，最常見病因的為病毒性如甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，還有其他如毒素、藥物、自身免疫性疾病、脂肪沉積和代謝紊亂均可引起急性肝炎[24]。甲型病毒性肝炎是急性病毒性肝炎中最常見的類型，其嚴重性隨年齡增長而增加[25]，根據多個省市近年流行病學調查，其發病率逐漸下降。患者超過70%有典型肝內癥狀，表現為右上腹痛，疲勞，惡心嘔吐或黃疸等，肝外癥狀常見的有皮疹及關節痛。患者有傳染危險因素加上典型癥狀同時有氨基轉氨酶升高應考慮該病，血清抗HAV-IgM 抗體陽性可確診。因該病為自限性疾病，治療上予對癥支持治療，預防上可行接種疫苗。酒精性肝炎、藥物性肝炎等因其發病過程可導致肝臟腫大均可引起右上腹痛。

肝膿腫是因微生物通過膽管或血管進入肝臟引起肝實質的損害，微生物通常是細菌，也可見寄生蟲如阿米巴原蟲感染，很少存在真菌感染，其危險因素有存在膽囊膽道或胰腺疾病，肝移植、糖尿病、肝臟介入手術治療等。肝膿腫典型癥狀為發熱及右上腹痛，約50-75%患者出現腹部癥狀。典型癥狀結合病原體結果(如細菌性，可根據病原體培養及實驗室細菌感染炎癥指標)及影像學表現可診斷該類疾病。治療上主要包括早期經驗性抗生素治療及膿腫引流。膿腫引流術目前主要有超聲引導下經皮肝穿刺引流術、腹腔鏡或開放手術引流治療。國內研究表明，超聲引導下經皮穿刺置管引流術與腹腔鏡肝膿腫切開引流術相比效果好，術后康復較快，并發癥發生率較低[26]。

2.1.2 中上腹痛：以胰腺和胃疾病為主

急性胰腺炎：是由各種病因是胰酶異常激活，引起胰腺組織的自身消化的炎癥反應，常見的危險因素為膽結石及酒精，其他病因還有高甘油三酯血癥、遺傳、妊娠、藥物、ERCP 等內鏡操作等，新進明確的危險因素還有大麻、炎癥性腸病、終末期腎病和胰腺癌[27]，吸煙也是AP 的獨立危險因素[28]。根據目前國內大數據表示，急性胰腺炎呈逐年上升趨勢，這與目前經濟發展及人們的生活習慣的改變相關。AP 經典臨床表現為持續劇烈的中上腹痛，50%患者可放射至背部。膽源性AP 相比于其他病因引起的AP，疼痛定位清楚，10-20 分鐘達最大強度，發作迅速。對于AP 入院患者早期進行評估嚴重程度可降低并發癥發生率及死亡率，目前可使用APACHE II)，BISAP 等作為嚴重程度預測工具。根據輕中重度開展AP 早期治療。早期治療包括：靜脈補液、營養支持、鎮痛、對膽源性胰腺炎早期干預。早期口服進食可改善預后，降低死亡率，目前不提倡抗生素預防性使用。對于輕度膽源性AP 可入院同期行膽囊切除術，對于并發膽管炎，建議24 小時內行ERCP。在國內蔣鑫等人臨床特征分析中，酒精性AP 相比于膽源性AP 發生并發癥的風險更高，臨床表現更重，病死率更高，故應重視患病人群戒酒教育，以減少AP 不良結局的發生[29]。

消化性潰瘍PU：胃腸道粘膜被自身消化而形成的潰瘍，常見于胃、十二指腸，主要與幽門螺旋桿菌感染、非甾體抗炎藥物使用為常見危險因素。根據Alan Barkun 等人薈萃分析：PU 中表現為上腹痛的平均患病率估算81%(95%CI，76%-85%)[30]，疼痛可放射至背部。因饑餓時胃酸在無食物緩沖情況下分泌時刺激作用大及夜間晝夜節律對胃酸分泌刺激作用最大的原因，十二指腸潰瘍患者通常會感到饑餓痛或夜間腹部疼痛。而患有胃潰瘍的患者因胃十二指腸動力障礙而出現食物刺激癥狀，故會感到餐后腹痛。所有PU 患者都應使用質子泵抑制劑，一般使用6-8 周。根據其病因制定不同方案及療程，與幽門螺旋桿菌相關的治療主要推薦的標準一線療法為含鉍的四聯療法，療程14 天。梅浙川等人回顧性分析開展根除Hp 治療20 年后消化性潰瘍的發病率逐年下降[31]。PU 并發癥主要有出血、穿孔、梗阻等，及時的內鏡治療和抑酸治療是成功治療的關鍵。

急性胃炎：為各種病因引起的急性胃黏膜損傷的炎癥過程，可通過內鏡活檢確診的。病因包括感染、自身免疫、藥物、應激等。臨床表現主要有上腹部癥狀如腹痛、飽脹，如由應激或藥物引起可出現黑便和嘔血等胃出血情況，如有感染，可伴有寒戰高熱等表現。診斷一般通過早期胃鏡檢查可明確。在治療上主要消除病因及使用抑酸劑。目前中醫中藥治療研究頗多，一些中成藥如某些醫院自行研制中藥制劑對急性胃炎療效可觀，但仍需進一步多方面多中心驗證[32]。

2.1.3 左上腹痛

常與消化道潰瘍、胃炎(上文已敘述)及脾疾病有關。脾疾病較為罕見，可有各種病因引起的脾腫大、脾梗死、外傷所致的脾破裂或細菌性脾膿腫等。

2.1.4 下腹痛：主要與遠端腸道病變相關

急性闌尾炎：是最常見的急腹癥，其病因目前尚不明確，可影響任何年齡的人，但最常見于10 至20 歲之間，男性終生風險為8.6%，女性為6.9%[33]。幾乎所有確診的闌尾炎病例中都報道有腹痛，同時典型表現中腹痛為首發癥狀。典型腹痛是從臍周開始，并隨炎癥轉移至右下腹部，稱之為轉移性右下腹痛，僅50%患者出現此癥狀[34]。急性闌尾炎診斷主要依靠臨床癥狀、體征及影像學檢查結果如對該病診斷靈敏度及特異性高的CT。其治療方法包括開腹闌尾切除術、腹腔鏡闌尾切除術及保守治療。國內多項研究表明在手術方式上，腹腔鏡下操作效果好，恢復快[35]。關于保守治療，近期的國內研究均提示手術治療比保守治療效果好，但國外一項薈萃分析提示對于急性單純性闌尾炎抗生素治療的安全性和有效性與手術相仿，但其復發率20%[36]，故手術治療仍為首選。

急性憩室炎：憩室病是指存在腸道粘膜通過薄弱部位向外突出形成的袋狀結構的疾病，而憩室炎為憩室的炎癥，僅有4%的憩室病可發展為憩室炎。急性憩室炎最常見的癥狀為腹痛，因主要累及乙狀結腸，故常表現為左下腹痛，若累及盲腸可表現為右下腹痛，約15%患者伴有腸梗阻、膿腫、瘺或穿孔等并發癥相應癥狀。朱新影等回顧性分析所在醫院10 年的病例發現急性結腸憩室炎好發于中老年的男性，腹部增強CT 在診療過程中有重要作用，并發癥少見，預后良好[37]，在治療上，對于無并發癥的急性憩室炎主要使用抗生素治療，對于容易復發的患者進行評估后可行擇期預防性乙狀結腸切除術，伴有并發癥的患者根據并發癥及患者情況行相應手術處理。

2.1.5 彌漫性腹痛

急性腸梗阻：因機械梗阻原因或腸道動力原因等引起腸道內容物無法正常通過腸腔。臨床上腸梗阻最常見的原因是腹部手術后因腸粘連引發，其他病因有惡性腫瘤、疝、膽石癥、克羅恩病等。部分或完全性腸梗阻可引起急性劇烈性腹痛。腸梗阻癥狀主要有腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便。在一項納入300 例腸梗阻患者的研究中，報道腹痛發生率92%，嘔吐82%，腹部壓痛64%，和腹脹59%[38]，而腸扭轉而導致腸梗阻的患者的研究中，乙狀結腸扭轉中約58%出現疼痛，大多數盲腸患者腸扭轉89%出現疼痛[39]。診斷主要依靠X 線及CT，其中X 線可初步判斷腸梗阻，CT 對腸梗阻類型和病因的診斷率更高。治療包括保守治療及手術治療，約50%患者保守治療可緩解，對于病情惡化出現腸穿孔、嚴重缺血等，可行手術治療，與開放手術相比，腹腔鏡手術可減少住院時間及并發癥，提高安全性，但目前仍有自身局限性及并發癥[38]。

急性腸系膜缺血：突發的腸道血液灌注不足，通常由于血管閉塞、痙攣引起血流減少或中斷，常見于腸系膜動脈血栓形成。患者合并有房顫、急性心肌梗死、動脈粥樣硬化、主動脈夾層等心臟血管疾病等易出現急性腸系膜缺血。最常見的主訴為腹痛，其腹痛特點為非特異性的，腹痛程度與體格檢查結果不符合，可有餐后腹痛、厭食、體重減輕等前驅癥狀，腹痛的發作程度及范圍與血管病變范圍、持續時間相關。診斷金標準為CT 血管造影，目前暫無早期生物學標記運用于診斷，目前研究部分標記物乳酸、D 二聚體、及小腸壞死的標志物I-FABP、平滑肌蛋白22 對該疾病有提示性作用，具體研究仍需進一步驗證。治療關鍵在于早期灌注，抗凝及抗生素使用。針對病因不同可有不同的處理，如急性腸系膜動脈血栓形成可手術或血管介入血運重建，若病情進展出現并發癥，則同時治療并發癥。一項研究表明盡管血管內技術開展后使用增加，死亡率仍保持不變[40]，但Erben Y 等人回顧性研究表明血管內干預可縮短住院時間，有明顯成本效益[41]，故血管內技術仍有很大發展前景。

2.2 常見慢性腹痛相關疾病

慢性腹痛的病因以功能性疾病最為常見，在診斷功能性疾病之前，應當設法排除器質性疾病。常見器質性疾病有慢性胰腺炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎。

慢性胰腺炎主要表現為腹痛和胰腺功能不全如脂肪瀉。其典型的腹痛性質與急性胰腺炎腹痛特征相似，但其疼痛模式具有明顯個體差異，因該類患者可能會出現痛覺過敏(中樞性疼痛狀態)[42]，故其疼痛可能在處理胰腺本身疾病后依舊存在。最近的研究集中在探索其與患糖尿病和胰腺癌風險的相關程度。在治療上，對于引起慢性胰腺炎的胰管結石或狹窄可行內鏡(支架植入)或外科手術治療；對于胰腺功能不全可行酶替代療法；對于腹痛情況予止痛藥物或輔以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，三環類抗抑郁藥使用，也可行腹腔神經叢阻滯或神經溶解。遺傳因素也是慢性胰腺炎病因之一，故現正在研究相關的基因治療，其效果及安全性有待進一步驗證。

慢性胃炎：慢性胃炎臨床表現不明顯，可表現為上腹部不適等。與急性胃炎病因、治療方式相似，其區別主要為內鏡下粘膜活檢組織病理學上炎癥細胞浸潤類型。急性炎癥主要為中性粒細胞浸潤，慢性炎癥主要為單個核細胞混合浸潤。

慢性膽囊炎：可表現為膽絞痛，具體敘述同膽石癥。

腸易激綜合征IBS：為慢性腹痛最常見胃腸道功能性疾病，其特征是慢性腹痛以及排便習慣改變。全球患病率約11.2%，我國患病率在6%左右[43]，其病理生理機制尚未明確，目前研究主要考慮可能與腸道免疫激活改變，腸通透性以及腸和結腸微生物組有關[44]。IBS 的腹痛為診斷的前提。腹痛具有異質性，腹痛程度不一，位置和性質差異大，一般認為下腹痛最為常見。部分患者訴排便后腹痛可緩解，但部分患者訴排便后可加重[45]。根據羅馬標準IV中，IBS 診斷標準為癥狀發作應至少在診斷前6 個月發生，并且最近3 個月內反復出現腹痛，平均每周一日，同時符合以下3 項中2項：癥狀與排便相關、伴排便頻率或性狀改變。IBS 治療上主要飲食調整(減少低聚糖、單糖、二糖、多元醇或產氣食物)和藥物對癥輔助治療(最近的臨床試驗數據支持腹瀉型IBS 使用利福昔明，依魯巴多林和薄荷油。治療便秘性IBS 可使用魯比前列酮和利那洛肽)在一項薈萃分析中表明IBS 患者的焦慮和易于水平明顯高于健康對照者，其中約60%IBS 患者有社會心理問題。故IBS 患者應對焦慮和抑郁癥狀進行系統檢查和治療[46]。

炎癥性腸病IBD 為慢性胃腸道炎癥，包括2 種疾病，潰瘍性結腸炎(UC)和克羅恩病(CD)。在一項全球發病率研究上提示每10萬人口每年平均有4.8 例新發UC 和3.5 例新發CD 病例，但各個地區發病率有所不同，與經濟及人口密度相關[47]，我國現有流行病學表現IBD 發病率有上升趨勢，2004 至2014 年有35 萬病例，到2025 年預計可達150 萬例[48]。IBD 發病風險與性別、年齡、人種、遺傳、吸煙及某些藥物使用有關。目前IBD 的發病機制目前暫不明確，但兩者有各自獨特的病理改變和臨床特點。UC 特點為結腸粘膜層的炎癥復發與緩解交替出現，通常累及直腸，臨床表現通常為腹瀉、腹痛、里急后重、便秘或粘液血便，易并發嚴重出血、爆發性結腸炎和中毒性巨結腸、穿孔等并發癥。CD 為透壁性炎癥和跳躍性病灶，通常累及回腸和近端結腸，臨床表現上較UC 多變，有長期腹瀉、腹痛、體重減輕、發熱等，易并發出血、瘺管形成、肛周膿腫等。因CD 病變常發生于回腸，患者常有右下腹疼痛的表現，而UC 病變常累及直腸，故常有左下腹疼痛的表現。同時CD 腹痛發生率(50%)高于UC(37%)[49]。在治療上對于IBD 的腹痛，有些患者在疾病緩解后仍可出現腹痛表現，研究發現心理干預可減輕疼痛[49]，阿片類藥物無法改善IBD 患者的腹痛及生活質量[50]。對IBD 診斷通常需考慮臨床表現，多次的影像學、內鏡和病理學的檢查，目前已發現多種血清學標記物可協助診斷，常用的有pANCA抗中性粒細胞蛋白抗體和釀酒酵母菌抗體 (aASCA)。治療主要使用生物制劑及并發癥治療。在一項隨訪50 年的死亡率研究表明，IBD 可增加死亡風險，引入生物療法后，死亡率仍保持增加，但隨時間的推移而減少[51]。

其他腹痛相關疾病：惡性腫瘤相關疼痛：對于胃癌、胰腺癌、肝癌、結直腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤性疾病，易引起相應部位的腹部疼痛或出現腫瘤疼痛綜合征。

3 總結

在評估腹痛時，我們需要了解腹痛的可能機制、腹痛特點及其常見病因，及時識別疾病，為診斷與治療提高效率。但目前功能性疾病相關的慢性腹痛機制尚未明確，其機制尚待進一步研究。