膝關節骨性關節炎的中西醫研究進展

李宇，石隕

(1.天津中醫藥大學研究生院，天津；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院骨傷科，天津)

0 引言

膝關節骨性骨關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)一種退變性的慢性骨關節疾病，主要病理變化為關節軟骨的退變、軟骨下骨損傷、繼發性骨質增生，導致膝關節疼痛、腫脹、活動受限、關節畸形甚至喪失關節功能，以中老年人群(尤其是絕經期女性)好發，男性患病率低于女性，是中老年人致殘的主要病種之一。KOA 發病的危險因素主要有年齡、肥胖、性別等，嚴重影響患者的生活質量，且易引起抑郁、焦慮[1]。近年來，KOA 的患病率不僅隨著年齡的增長而日益增高，而且與性別關系密切，如我國40 歲以上的男性KOA 患病率由4.3%逐漸增加到27.3%， 而女性則從8.8%逐漸增加到42.7%[2]。我國成人KOA 總患病率約15%，年齡大于40歲者患病率10%～17%，大于60 歲者達50%，大于75 歲者則高達80%[3]。膝關節骨性關節炎患病率高、病變范圍廣、晚期功能障礙程度高，從全球第八大致殘因素[4]逐漸發展。研究表明，膝關節骨性關節炎在全世界范圍內即將成為第四大致殘性疾病[5]。膝關節骨性關節炎給患者造成巨大的痛苦和不便，嚴重拉低了其生活質量水平，增加了期生理和心理上的負擔。目前對此病的治療主要以對癥治療、緩解癥狀為主，無法阻斷疾病進一發展，中醫學在此領域的研究逐漸增多，本文就近年來膝關節骨性關節炎的中西醫研究進展綜述如下。

1 發病機制

目前，膝關節骨性關節炎的發病機制尚不明確，大多數研究集中在軟骨及骨質的破壞、膝關節周圍軟組織病變、免疫學、通道蛋白等方面，這些因素相互作用導致KOA。

1.1 軟骨及關節周圍軟組織病變

本病可分為原發性和繼發性，原發性膝骨關節炎的發生，是隨著年齡的增長，軟骨基質細胞活性減低，關節軟骨變得薄弱，關節面也變得不光滑，加上關節過多的活動，軟骨承受不均勻壓力而出現磨損；繼發性膝骨關節炎可因創傷、畸形和疾病造成軟骨及軟骨下骨的損害，日久而誘發本病，創傷之后未進行及時處理，加之長期活動，致關節軟骨磨損，關節畸形致使關節軟骨長期摩擦、受累，使關節面日漸薄弱甚至是軟骨破損，軟骨磨損后，軟骨基質及軟骨下骨暴露，進一步發生炎癥反應，誘發本病。

1.2 不均勻沉降理論

隨著年齡的增長，骨小梁變得稀疏，膝關節為負重關節，重力作用導致脛骨平臺出現微骨折。骨質疏松微骨折造成脛骨平臺不均勻沉降，使脛骨平臺關節面在水平方向成角改變，進而導致膝關節力線改變，最終導致膝關節骨性關節炎發生[6]。李西海[7]等指出生理情況下，筋與骨處于一種平衡狀態，即“筋骨平衡”，若在各種內外界因素作用下破壞了這種狀態，形成筋骨失衡的病理狀態，出現膝關節不均勻沉降，導致膝關節力線異常，則出現生物力學與生物運動學特性指標的改變，從而進一步誘發本病。

1.3 免疫學研究

關節軟骨存在抗Ⅱ型膠原免疫球蛋白 IgG、IgA 以及補體C3，近年有研究證明在膝關節骨性關節炎發生發展過程中，補體系統發生了改變，并證明補體激活可能與本病的發生發展有密切關系[8]。處于與自身免疫監視系統相隔離的軟骨組織，一旦受損軟骨成分被暴露，自身軟骨成分就會引起免疫反應，進一步加重軟骨損傷及退變[9]。但該理論目前研究尚無準確的循證醫學依據，有待研究。

1.4 通道蛋白理論

近年來，感受機械應力刺激的通道蛋白逐漸引起學界關注，較成熟的研究集中在TRPV4[10]。2000 年Liedike[11]等首次報道了TRPV4，隨后 Alessandri 等又發現TRPV4 中的Ca2+ 離子具有適中通透性，可被低滲、機械應力及剪切力等多種物理刺激所激活，可視為一種參與滲透和機械信號轉導的多模式離子通道[12]。研究證實 TRPV4 廣泛存在于機體各種組織中，能將機械刺激傳導為電信號或化學信號，從而介導疼痛、 炎癥反應等病理改變[13,14]。

2 病因病機

膝關節骨關節炎屬于中醫學“骨痹”、“痹證”“膝痹”范疇。“骨痹”之名始于《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也[15]”。“骨痹”病機多為外邪侵襲，經脈痹阻，在骨則重痛，在筋則屈伸不利[16]。

2.1 感受風寒濕邪

久居陰冷潮濕之地、淋雨露宿、水中勞作或汗出入水、汗出當風等，外邪侵入肌腠經絡，寒性收引，濕性凝滯，導致氣血痹阻而發為風寒濕痹。有文獻指出，指出“寒邪”具有“致痛”及“致病”的多靶點效應，是膝骨關節炎(骨痹)的重要致病因素[17]。thermoTRP 通道是一種參與感知溫度閾值的瞬時感受器電位通道，能被寒冷刺激所激活，可視為”寒邪”為病的作用靶點。

2.2 感受風濕熱邪

久居天氣炎熱、氣候潮濕之地，或素體陽盛，水濕內侵，郁而化熱，風濕熱邪襲于筋骨，內阻于經絡，留滯于關節，發為風濕熱痹。

2.3 勞逸不當

勞欲過度，將息失常，肝腎內損，衛外不固，或劇烈活動后體力下降，防御機能減低，汗出肌膚，外邪乘襲，入里阻滯氣血，痹阻筋脈；或外傷勞損，傷及筋脈骨節，致氣血瘀滯不通，痹阻筋骨關節。

2.4 久病體虛

老年體虛，肝腎不足，肢體筋脈失養，或病后、產后陰血不足，腠理空虛，外邪乘襲，正虛無力御邪外出，阻滯筋脈氣血，留滯于筋骨關節。

2.5 飲食不節

嗜食肥甘厚味、海腥發物，導致脾失健運，濕熱痰濁內生，加之飲酒過量，助生內濕，內生之邪留滯于關節，氣血經脈痹阻；或過食咸酸，過咸則傷腎，過酸則傷肝，肝腎俱傷，筋骨失養，亦與痹癥發生有關。

2.6 臟腑、氣血功能失調

膝關節為筋、脈、肉、皮、骨五體所組成，故為五臟六腑之精所濡養，如臟腑、氣血功能失調，尤其肝腎精血衰少，筋骨失養，出現腎不能主骨，肝不能主筋，則表現為筋力不健、活動不利，甚至關節疼痛、伸屈不利或痿廢不用等現象[18]。

3 危險因素

膝關節骨關節炎發病率與性別、年齡、是否進行體育鍛煉、BMI 以及勞動強度密切相關，相關報道指出，女性(尤其是絕經期女性)、年齡＞50 歲、體重指數過高、缺乏體育鍛煉以及高勞動強度均會提高KOA 的發病危險性。張德洪[19]指出隨年齡的增長，KOA 發病率呈現明顯的上升趨勢，BMI ≥28 的患者發病率明顯高于BMI 為24～27.9 的患者，勞動強度1～2 級的患者發病率明顯低于3～4 級的患者。王斌[5]等通過文獻研究指出女性患KOA 的機率顯著高于男性。

4 治療

膝骨關節炎治療的目的為限制疾病進一步發展、減輕或消除疼痛、矯正關節畸形及下肢力線、改善或恢復關節活動、提高患者生活質量，減輕患者生活中和心理上的負擔。

4.1 中醫治療

4.1.1 中藥內服或外用

中醫學認為膝骨性關節炎多為風寒濕邪侵襲、肝腎虧虛、筋脈痹阻所致，故治以祛風散寒除濕、補益肝腎、強壯筋骨、疏經通絡。張建林[20]等運用加味益腎壯骨湯治療膝骨關節炎，95.12%的患者取得了療效。劉存歡[21]采用內服獨活寄生湯治療膝關節骨性關節炎，治療效果滿意，且相比口服非甾體抗炎藥，胃腸道反應小。梁桂洪[22]等運用Meta 分析對內服補腎活血中藥對比塞來昔布治療KOA 療效與安全性進行研究，共納入15 項符合標準的隨機對照試驗，共計1129 例患者，試驗組有效率和VAS 評分均優于對照組(P＜0.01)，得出結論：內服補腎活血中藥對于KOA 的臨床療效、止痛效果優于塞來昔布。李素琴[23]采用自制中藥外敷治療膝骨關節炎，治療后中醫證候積分及VAS、WOMAC 評分均減小，實驗組中醫證候療效總有效率為95.55%，高于對照組的66.66%。盧心宇[24]通過中藥離子導入、單純醋離子導入、扶他林乳劑外用三組對照分析，發現三種治療方式均可用于治療膝關節骨性關節炎，但中藥離子導入組效果最佳。

新版《骨關節炎診療指南》將中成藥新納入治療用藥，中成藥包括含有人工虎骨粉、金 鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥可通過多 種途徑減輕疼痛、緩解KOA 的疾病進展、改善關節功能[25]。

4.1.2 針灸治療

針灸治療主要是為了改善局部經脈氣血運行，激發正氣，疏通全身經絡，起到散寒消腫、活血止痛的作用。陳志雄[26]選穴內外膝眼、血海、陰陵泉、陽陵泉和足三里，每穴予2 壯艾炷行溫針灸治療，與口服硫酸氨基葡萄糖膠囊做對比，通過骨關節炎指數(WOMAC)評分與生活質量評分結果表明，溫針灸治療方法優于單純口服西藥的臨床療效。羅溪[27]等將60 例單側KOA 患者按隨機數字表法分為兩組，通過隨機對照試驗指出針刺聯合基礎治療比單純基礎治療更能減輕早期KOA 患者疼痛，改善膝關節活動度，對于膝關節骨性關節炎早期治療有潛在的臨床療效優勢。劉建民指出治療膝痹病著重于恢復膝部經筋弓弦力學平衡，針刀治療應松解膝關節周圍的肌肉、韌帶及關節囊的起點與止點及滑液囊等軟組織的粘連和瘢痕，使膝關節內的弓弦力學達到平衡，這是實現膝關節骨關節炎治療取得良好效果的關鍵所在[28]。

4.1.3 推拿治療

膝關節骨性關節炎病變位于膝部經脈和經筋，推拿治療可起到疏經通絡、行氣活血、通則不痛的治療作用，通過促進膝關節周圍氣血循環減輕疼痛，降低膝關節周圍炎癥反應減輕腫脹，增加膝關節屈伸活動范圍緩解僵硬，從而達到治療KOA 的目的。膝部是足三陽、三陰經交匯之所，“經脈所過，主治所及”、“脾胃為氣血生化之源”，因此推拿手法操作時應沿足陽明胃經及足太陰脾經循行部位及其膝部周圍重點穴位進行施治。蔡永濤[29]將90 例KOA病人隨機分為治療組45 例和對照組45 例，治療組采用松體法、推按法和舒筋法中醫推拿膝關節三步法治療，以點、指揉、拿捏等手法刺激膝周圍經穴，配合推按髕骨為主，隔天治療1 次，10 天為1個療程，治療3 個療程后治療組的總有效率為93.3%。唐瀟旖[30]通過檢索推拿治療膝關節骨關節炎的隨機對照試驗，認為推拿對于KOA 患者VAS 評分、WOMAC 評分、HSS 評分等改善明顯，有效提高了患者的生存質量，而且無不良反應報道。Xu[31]等證實推拿能夠減輕KOA 患者的疼痛、僵硬，改善肢體運動功能。

4.2 西醫治療

4.2.1 非藥物治療和藥物治療

非藥物治療是指注重對患者的生活指導，包括進行合理的體育鍛煉、減輕體重、適當的關節活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、使用膝內翻楔形鞋墊、職業病治療及關節保護、日常生活的輔助設施等，部分患者通過以上措施可以有效緩解關節疼痛、活動受限，恢復正常生活和工作。藥物治療在非藥物治療無效的情況下經過全身狀況風險評估后可考慮采用，包括口服非甾體類抗炎藥、關節軟骨保護劑、抗骨質疏松藥物，關節腔注射糖皮質激素、醫用幾丁糖、透明質酸鈉、生長因子、富血小板血漿、臭氧。需要注意的是雖然NSAIDs 能有效治療慢性形式的骨關節炎疼痛，但長時間服用會引起消化道問題、心血管問題、腎臟和肝臟損害；糖皮質激素注射對短期緩解疼痛效果顯著，且起效迅速，但反復多次注射會對關節軟骨造成不良影響，因此，新版指南嚴格限制糖皮質激素注射使用次數和時間，建議每年糖皮質激素注射次數不超過2～3次，注射間隔時間不應短于3～6 個月[32]。

4.2.2 手術治療

膝關節骨關節炎后期可導致關節畸形，嚴重影響患者的功能活動及生活質量，因此，在嚴格把握適應癥的情況下可行手術治療，因此，在嚴格把握適應癥的情況下可行手術治療。近年來外科手術技術的不斷改進，新的手術理念不斷提出，手術方式也日漸豐富，手術方式包括：關節鏡清理術、關節軟骨修復術、截骨術、關節牽伸術、單髁置換術、全膝關節置換術、關節融合術，由于關節融合術后造成關節功能障礙，現已不建議作為膝關節骨性關節炎的常規治療手段，但對于年輕患者或從事重體力勞動的中度KOA 患者仍不失為首選術式。

5 結論

KOA 作為全世界最常見的骨性關節炎，嚴重影響了患者的生活質量，為患者造成巨大痛苦，且發病趨勢有向年輕化發展的傾向，故而對其預防和治療應予以重視。雖然國內外對膝骨關節炎的研究日益增加，但仍未明確該病的發病機制，目前對膝骨關節炎的研究已經達到了分子水平，免疫學因素在膝骨關節炎中的作用及其機制也得到了進一步的認識。臨床上治療的方法很多，并且隨著中醫藥越來越受重視，對于該病的中醫藥治療方案也逐漸豐富起來，但中醫藥治療KOA 也存在不足，如尚未形成標準統一、操作規范臨床路徑，不利于開展膝關節骨性關節炎相關循證醫學方面的進一步研究，中醫藥治療KOA 也沒有形成中醫特色、統一的客觀評價手段。目前的KOA 治療以保守治療多見，并且也取得了較好的療效，但是膝關節骨行關節炎的預防及治療期間功能鍛煉尚未得到明顯的重視，因此，今后應當開展中醫藥治療膝關節骨性關節炎的相關臨床路徑和循證醫學方面的研究，重視中醫特色客觀評價手段的研究，加強對KOA 預防及治療期間功能鍛煉方法的制定和宣傳，以利于中西醫結合治療KOA 的療效進一步提高，更好地改善KOA 患者的生活質量。