農村高血壓患者居家安全風險主要影響因素及護理干預研究進展

羅含笑，黎曉艷，陳宇斌，鄒繼華

(麗水學院 醫學與健康學院，浙江 麗水)

0 引言

由于生活習慣和飲食結構的變化，我國高血壓患病率呈逐年升高的趨勢[1]。自2009 年以來，農村心血管病患者的死亡率超過并持續高于城市水平。高血壓居家安全風險以風險管理理論和”知-信-行”模式為指導理論，對高血壓患者居家治療期間，高血壓知識水平、態度，健康相關行為及社會心理因素的評價，用以預測農村老年高血壓患者在居家治療期間的安全風險[2]。由于國內健康管理的發展不均衡，有關高血壓健康管理研究主要集中在經濟較為發達地區的社區人群和疾病危險因素的研究方面。經濟欠發達的農村對高血壓患者規范化、系統化的健康管理幾乎處于“盲區”。對于高血壓的風險評估研究也主要集中在誘發、加重疾病的高危因素的評估，針對患者居家治療期間的安全風險評估鮮有報道。因此，探索分析農村高血壓患者居家安全風險主要影響因素，總結歸納現有的護理干預研究進展，為加強農村高血壓患者居家安全的風險應對及管理提供指導與借鑒。

1 農村高血壓患者居家安全主要影響因素

1.1 患者自身

1.1.1 年齡和體質指數

年齡是眾所周知的影響高血壓的重要因素和危險因素。高血壓患者隨著年齡的增加，并發癥如腦中風，腎功能損害等增多，伴隨機體出現退行性改變，使衰弱表型[3](體重、疲乏感、握力和走速、活動量)負向發展。且老年人記憶力隨年齡增長而降低，部分老年患者會忘記服藥或需要家里人提醒服藥，藥物治療依從性降低，增加居家安全風險。體質指數成為高血壓患者居家安全風險因素之一是由于超重或肥胖者在輕微運動會感覺疲勞，安全風險高于體重正常者。美國有研究發現，血壓與體重增長呈正相關，體重每增加10 kg，收縮壓升高3mmHg，舒張壓升高2～3mmHg。國內學者蔡婷等人采用 Meta 分析方法對超重高血壓患者(BMI ≥24)進行定量綜合分析，計算得出危險因素合并OR值高達2.61[4]。

1.1.2 文化程度和收入水平

文化程度和收入水平較高者可通過整合利用有效信息資源，轉變錯誤認知，改變生活觀念和不良生活行為，從而在非藥物治療方面降低居家風險。而文化程度偏低的老年人，對待高血壓“知-行-性”水平降低，即對疾病認知受限，在接受健康教育和防治高血壓方面主動性不強，應對不足。梁小華等人對不同收入水平的高血壓患者研究表明，低收入者的因醫療保險補償水平和醫療費用承擔能力低下，易中斷連續性維持治療，導致其血壓控制效果較高收入患者差(低收入者與高收入者比較平均收縮壓和舒張壓分別高出5mmHg 和3mmHg)[5]。同時，低收入患者傾向于選擇層次較低的醫療機構就診，因醫療設備落后，醫學技術力量薄弱從而降低了血壓達標控制率，導致因危險因素造成的死亡率增高[6]。

1.1.3 健康行為和生活方式

高血壓患者的飲食習慣、飲食結構、健康行為和生活方式在很大程度上影響其血壓控制率。吸煙、飲酒、不均衡的膳食結構、缺乏運動等在影響高血壓患者居衰弱和體質指數的同時，也帶來不少居家風險。血壓可因飲酒量和飲酒時間的增加而上升，且吸煙的高血壓患者比已戒煙患者的心血管風險和居家安全風險更高。Law M R 等[7]人的研究發現，每天攝入1 只香煙的高血壓患者患缺血性心臟病的概率比不吸煙患高出1.39 倍。此外，高鹽高脂飲食與血壓升高呈正相關。DASH 飲食(dietary approaches to stop hypertension)，一種短期和長期均適用的防治高血壓的飲食療法，注重果蔬、魚肉等低脂食物的攝入，減少紅肉、高脂肪酸和高糖食物攝入，同時搭配低鹽飲食，從而達到降低血壓。國內外研究表明，食辣多者的血壓往往低于食咸多者，且高血壓患病率低，可見辣食是高血壓的保護因素之一。劉艷群等人對甘肅天水農村高血壓患者的調查發現，飲茶和體力勞動是高血壓患病的強保護因素[8]，進行合理的有氧鍛煉也可以有效降低血壓。

1.2 認知及相關知識

患者對疾病的認知和文化程度影響高血壓患者自我管理的參與。Zhang 等人指出，患者采取的應對措施在一定程度上受疾病認知影響，具有良好的疾病認知的患者能更好地理解疾病，采取的措施更具有目的性[9]。農村高血壓患者廣泛存在文化程度低，保健意識弱和健康素養低下等因素，導致其對疾病的知曉率、治療率和控制率明顯低于大中城市，分別僅有13.7%，5.4%，0.9%，嚴重影響到生活質量，甚至對生命構成威脅。李琳等人發現，在接受調查的農村高血壓患者中，56.58%的患者不清楚自己現在的血壓水平，50.28%的人未常規服用降壓藥，只有10.51%患者能控制血壓水平到正常值以下[10]。

1.3 心理因素

有研究顯示長期慢性壓力刺激，如焦慮、抑郁等負性情緒是心血管事件的獨立預測因子。居家治療的高血壓患者在自身疾病影響下，生理機能逐漸下降，心理變化復雜，抑郁是最常見的心理變化。有研究表明，抑郁可使高血壓發生率增至42%，血壓易失控，因而降低其治療效果。大多數新發現的高血壓患者都有頭暈、頭痛、焦慮及失眠等神經衰弱癥狀。異常精神狀態下的中樞神經系統可使心室損傷的閾值明顯降低，情緒波動，易誘發心律失常，甚至造成生命威脅[11]。

1.4 社會支持

社會支持是社會心理應激和疾病發展之間的一個重要因素[12]。社會支持與血壓自我管理呈正相關，良好的社支持有助于高血壓患者的自我管理。有研究顯示，近五分之四的老年高血壓患者的社會支持力度一般[13]。許小明等人對農村高血壓腦出血病人家庭功能各維度的評分顯示，患者與家庭的成長度，合作度得分最低，提出家庭成員對患者的生活照料過程中忽視了對患者精神方面的關懷，阻礙了患者社會活動，信息溝通不暢，如家庭成員不希望患者參加新的活動，不愿意和患者溝通家庭內部的事宜[14]。賴潔蓮發現，農村高血壓患者醫療機構的選擇受醫院距離、服務質量、病友以及相關政策的影響[15]。

2 農村高血壓患者居家安全主要干預措施

2.1 基于健商理論健康教育

“健商”這一觀念由謝華真教授于2000 年首次提出，代表個體的健康態度、知識和能力，是評估個體健康的全新指標。健商下的健康指通過自我調理使身體獲得最佳的健康狀態，包括加強自我保健意識、增長健康相關知識、促進健康生活方式、調整精神狀態和學習鍛煉生活技能5 個維度，以個體所具有的與應具有的健康意識、知識和能力水平之比來衡量。在目前高血壓人群普遍缺乏有效地健康管理的基礎下，鐘玉杰[16]等人指出，以健商理論為指導思想的健康教育，能讓患者重視自我的管理與保健，提高對高血壓及其并發癥的認識，降低高血壓影響因素危險性。高慧[17]基于健商理論健康教育的五維度，對68 例(對照組=34，干預組=34)高血壓患者進行四個階段共16 周的干預，日常記錄血壓、鹽攝入量和并發癥發生情況，并用高血壓自我護理能力量表和高血壓健商量表進行評估，發現接受干預患者的自護意識和行動、自我效能水平、健商各維度水平與干預前相比均有所提高，且能很好降低鹽攝入量和血壓，控制并發癥。

2.2 穴位按摩及其聯合干預法

穴位按摩聯合干預法是指以傳統中醫按摩的為中心，可聯合其他健康管理措施以期達到緩解癥狀的護理措施，由于其毒性低，簡單無創且少見不良反應的優點被廣泛運用于農村高血壓患者的干預當中。廖桂香[18]探討穴位按摩聯合健步走的方法對農村高血壓患者的血壓及生活質量的影響，采用自我護理的形式，指導老人自行按摩涌泉穴、擊百會、疏松頭部加以按時完成健步走運動。結果發現，農村高血壓患者的血壓得到有效控制，精神狀態改善，總體健康水平提升。

2.3 綜合團隊系統干預模式構建

綜合團隊系統干預法指的是組建全科高血壓防治責任團隊通過健康教育、個案管理、藥物治療管理等方式介入高血壓干預的一種形式。健康教育包括知識增進和生活修正兩方面。個案管理指的是以患者為中心，建立包含患者詳細基線調查的健康檔案為基礎，并通過隨訪及時管理和更新健康檔案，依據患者自身身體狀況提出針對性干預計劃，用積極心理、耐心關懷及專業知識向患者及家屬實施全人的護理措施。藥物治療管理是指在干預團隊——村委會合作的關系下，以確保適當的藥物使用為基礎，向患者提供隨時的電話指導，包括合理控制藥物劑量，如何進行醫院復診和降低整體醫療成本等，并以思考總結的形式對每次咨詢進行整合報告，向當地醫療機構提供建議[19]。

韋吉偉等[20]以南寧市農村35～80 歲200 例原發性高血壓患者為對象，組建三級高血壓防治團隊，采用合團隊系統干預模式合團隊系統干預模式，干預期一年后發現，患者的高血壓認知度為66.5%，較干預前提高45.0%；治療依從性為85.50%，較干預前提高52.0%；血壓控制率為79.00%，較干預前提高55.0%。因此，綜合團隊系統干預模式的構建對于農村高血壓的防治具有重大意義。

2.4 雙心治療

雙心治療，又稱心理心臟醫學，是研究治療與心臟疾病有關的情感、社會環境、行為方式的科學，旨在將“靈性心理因素”作為“心臟病整體防治體系”的組成部分，對心血管疾病受到來自靈性心理因素的干擾進行必要、恰當的識別和干預[21]。黃鳳形等[22]針對160 例(對照組=80，干預組=80)農村空巢高血壓患者，采用“雙心治療”的干預模式予以高血壓患者心態評估，情緒疏導并幫助患者建立良好的生活習慣。結果發現，干預組血壓控制達標率優于對照組且“雙心治療”能夠更有效地降低患者的抑郁與焦慮水平，幫助患者建立生活信心。沐露霞[23]指出，加強雙心醫學綜合模式構建及雙心醫學學科建設的重心應放在“雙心”醫護人員的培養，提高臨床檢出率，重視患者的靈性需求，身心并調，促進高血壓的治療與預后。

2.5 延續性護理

美國老年醫學會將延續性護理定義為采取一系列的措施，旨在確保患者在不同的衛生保健環境(如從醫院到家庭)和相同的衛生保健環境(如醫院不同部門)中得到不同程度的協調和連續性護理。廖寶英[24]以200 例農村老年性高血壓患者為對象，以延續護理為理論依據，通過評估跌倒風險，出院后的防跌倒教育，健康鍛煉和飲食用藥指導等方面的護理措施，干預期一年后讓患者填寫醫院自制跌倒情況調查表，分析后證實延續性護理能夠提高高血壓患者跌倒知識水平，有效降低跌倒發生率。李娟[25]等發現運用延續性護理可以提高患者的自護依從率并減輕跌倒的損害程度。

3 小結

目前，國內外開展農村高血壓患者居家安全風險主要影響因素主要集中在患者自身、認知及相關知識、心理因素和社會支持等因素關系，且主要局限于橫斷面調查，缺乏隊列研究和實證研究，因此仍需進一步深入研究農村高血壓患者居家安全風險與各個因素之間關系。減輕農村高血壓患者居家安全風險的干預措施取得了一定效果，但同時也存在一些不足之處，包括納入的樣本較少，多數研究對農村高血壓患者居家安全風險評估側重點各異，缺乏統一的測評工具，不利于干預效果對比。多數研究缺乏理論指導，效果評價缺乏患者報告的結局測量。這些均有待在今后的研究中進一步改進優化和提高。