腹腔鏡袖狀胃切除術(LSG)治療肥胖合并非酒精性脂肪肝病的效果分析

高風嬌，劉海勇

(1.承德醫學院，河北 承德；2.承德醫學院附屬滄州市人民醫院，河北 滄州)

0 引言

近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和生活方式的改變，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)已經成為亞洲發病率最高的代謝性疾病之一，據最新研究統計，發病率大約為25%～45%[1-2]。

非酒精性脂肪肝是以肝細胞脂肪變性和脂質貯積為特征的臨床病理綜合征，根據其病理特征可分為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、肝硬化、非酒精性肝脂肪變和肝細胞癌(HCC)[3]。然而目前非酒精性脂肪肝病的發病機制尚不清楚，胰島素抵抗、線粒體損傷、腸道菌群失調可能在NAFLD 的發病機制中扮演著重要作用[4]。目前研究認為NAFLD 與肥胖及其代謝后果密切相關，肥胖，特別是內臟脂肪組織(VAT)和皮下脂肪組織(SAT)水平，在青年、中年人群肝臟脂肪積累中起著至關重要的作用[5]。在一項研究中，非酒精性脂肪肝病在肥胖人群和大量飲酒病人中的患病率分別為75.8%和46.4%。有研究證實，脂肪肝的嚴重程度與肥胖的密切程度呈線性相關，尤其在BMI 超過40kg/m2的患者中，其肝纖維化的發生率大大提高[6-7]。

NAFLD 是多種慢性肝病早期病變的基礎，不僅可以導致肝病殘疾和死亡，還與代謝綜合征(Mets)、2 型糖尿病(T2MD)以及結直腸腫瘤等的高發密切相關[8]。其肝纖維化發生率高達25%。越來越多的調查研究證實，非酒精性脂肪肝病的發病率較前明顯增加，例如在我國北方和南方發病率分別為24.71%和15.35%[9]。國外文獻研究發現肝纖維化與左心室功能損害有關[10]。

在我國，由于生活習慣與飲食結構的改變，非酒精性脂肪肝病發病率逐年上升且出現低齡化發病趨勢[8]。與20 年前相比，非酒精性脂肪性肝病在我國的患病率增加了約1 倍以上，尤其是在肥胖和代謝綜合征高發的城市人群中，非酒精性脂肪肝病的患病率已高達27%[11]，可見肥胖是非酒精性脂肪肝病的首要危險因素[12,13]。目前尚沒有被廣泛認可的治療NAFLD 的藥物，而減輕體質量是唯一有充分證據顯示對NAFLD 安全有效的方法[6]。大多數肥胖的患者依賴生活方式干預和內科治療無法達到理想體質量，則需要考慮代謝手術的應用。就最新的研究表明，外科手術可明顯減輕患者體重，并且是唯一有效的長期方式[14]。而腹腔鏡袖狀胃切除術作為一種新型的減重術式，由于其減重效果較好、手術操作簡單且并發癥較少已經成為全球開展最多的減重手術，LSG占減重手術總數的45.9%[15]。目前觀察減重代謝性手術不僅可獲得穩定和持續的體重減輕；并且對于合并非酒精性脂肪肝病的肥胖者，不僅可以減少住院期間的死亡率，還可以降低肝硬化以及代謝綜合征相關風險事件的發生[16]。2018 年就有美國肝病研究協會指南提出減重代謝手術可用于肥胖合并NAFLD 患者。目前代謝手術后伴隨著肥胖程度的減輕，多數NAFLD 或NASH 的患者在肝酶、組織學或影像學方面得到改善，其機制尚不明確，可能與改善飲食結構、與胰島素抵抗有關，需進一步研究，特別是大樣本多數據試驗，以明確減重代謝手術對非酒精性脂肪肝病的組織學影響，特別是對于肝臟進展期纖維化的作用。本文就腹腔鏡袖狀胃切除術對肥胖合并NAFLD 的效果進行介紹。

1 對肥胖和糖脂代謝的影響

Hoogerboord 等[17]對166 例接受袖狀胃手術的患者進行了長達2 年的跟蹤研究報道，其中患者術后2 年的多余體重降低百分比(%EWL)為64.4%，2 型糖尿病患者完全緩解率為78%。Schauer[18]發表的一項前瞻性臨床研究結果表明袖狀胃切除術后患者的糖耐量明顯改善，且手術組術后在體重、糖化血紅蛋白、血脂改善方面均優于對照組內科藥物治療。另外國內也有相關類似報道，術后患者在體重、糖脂代謝情況均有明顯改善，且低密度脂蛋白均顯著降低；而高密度脂蛋白卻顯著增加。術前肝功能異常者62 例，術后12 個月兩組病人的丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、γ 谷氨酰轉移酶等肝功能指標顯著降低(P＜0.05)，完全恢復正常52 例(83.9%)[11]。

此外，已有相關文獻報道指出肥胖及2 型糖尿病是慢性腎臟疾病(CKD)的高危因素[19]，且超過40 歲的肥胖患者接受腹腔鏡袖狀胃切除術后，隨著體重的減輕腎功能減退程度可明顯減緩[20]。

2 對肝纖維化的影響

目前尚未有腹腔鏡袖狀胃切除術對肝功能和進展期肝纖維化的作用的明確定論。Mathurin 等[21]對381 例于1994-2005 年間實行減重代謝手術的肥胖合并非酒精性脂肪肝病的患者進行研究，分別在術后1 年及術后5 年對研究樣本進行肝穿刺活檢，結果表明術后患者總體NAFLD 活動度評分(NAS)、肝細胞氣球樣變、肝脂肪變均較術前明顯改善，但是肝纖維化程度相對于術前卻顯著增加； 而Lassailly 等[22]的一項關于109 例肥胖合并NASH 進行減重代謝手術的患者，其結果在體重減低、糖脂代謝、肝功能好轉方面并無異常，并且從組織學上看，84%的肝細胞氣球樣變、50%的肝脂肪變、67%的小葉炎癥較術前好轉。但是在該項研究中，33.8%患者肝纖維化程度去出現好轉，這與Mathurin 等[21]的研究結論相反。所以目前減重代謝手術對非酒精性脂肪肝肝病和肝纖維化作用的Meta 分析結論尚存在爭議。Mummadi 等[23]和Bower[24]等Meta 分析中也得出類似結論，術后患者肝細胞脂肪變性、氣球樣變、小葉炎癥、肝功能和肝纖維化病情均得到改善。而在2016 年Popov V 等[25]的Meta 分析中指出有16%的患者在肝脂肪變和肝小葉炎癥改善的同時肝纖維化指標加重。但是與上述研究結果不同的是，2010 年的Cochrane 研究[14]提出目前尚無減重代謝術對肝纖維化的明確結論；該文章中納入的21 個研究結果異質性大，例如其中4 個研究提示肝纖維化較前惡化；所以目前尚無法明確減重代謝手術對NAFLD 確切之作用[26]。有研究提示肥胖合并進展期肝纖維化患者其肝纖維化進展可能與非酒精性脂肪肝病的自然史有關[9]，而減重代謝手術或許不能阻止該類患者肝纖維化的進展。最后，目前沒有對減重手術對肝組織學結局的量化標準，例如肝穿刺活檢、影像學或無創參數的評估，期待有更多臨床大樣本實驗以明確減重代謝手術對NAFLD 和進展期肝纖維化的確切作用。

3 小結與展望

目前減重代謝手術在國內仍屬于新興領域，隨著臨床醫生和患者對代謝手術的認同度越來越高，同時有大量文獻踴躍出來，已有相關文獻證實代謝手術可以控制患者體重和血糖、減少代謝疾病相關并發癥，延長患者生存時間。所以如何增加手術的安全性和減少相關并發癥的風險是代謝外科醫生關心的話題，所以需要大量臨床數據支持減重代謝手術對NAFLD 的肝脂肪變及NASH改善，明確減重代謝手術對非酒精性脂肪肝病的組織學，例如是肝纖維化的長期作用。另外，我國目前肥胖人數日漸迅猛增加，其中青少年和中年的肥胖問題更是不容忽視，肥胖問題會引起一系列疾病，對青少年的身心健康產生巨大的影響。肥胖癥患者、家庭、學校、工作區、社區和醫院都應重視青少年健康問題，積極參與，改善肥胖患者的生存質量，減重手術可以說是預防多種并發癥的新方法，但其術后相關指標、身體健康情況仍需相關科室和科研人員共同努力，以確保患者最大收益，提高患者的生存率以及改善術后的生存質量。