Pilon 骨折術后并發癥的研究現狀

李彬彬，胡中嶺，張憲高，王志強

(華北理工大學附屬醫院骨科，河北 唐山)

0 引言

Pilon 骨折是指累及脛骨遠端并伴有脛距關節面不同程度壓縮、粉碎的骨折，約占所有骨折的0.7%[1]，占所有脛骨骨折的5-7%[2]。由于其損傷機制的特殊性，致使術后遠期并發癥如創傷性關節炎、關節僵硬等發生率高達7%-35%[3]。目前，手術是Pilon骨折主要的治療方法，包括以Rüedi 和Allg?wer[4]提出的四個原則為基礎的切開復位內固定和有限內固定結合外固定支架等方法。為了減少軟組織并發癥，我們在臨床上更多的采用兩階段治療，盡管如此，其術后并發癥仍沒有得到明顯改善。有學者認為，皮膚軟組織如感染等并發癥是 Pilon 骨折最終治療效果不佳的主要原因[5]。本文就Pilon 骨折術后早期及遠期并發癥的研究現狀作一綜述，以便為臨床工作中更有效的改善預后提供參考。

1 早期并發癥

Pilon 骨折術后的早期并發癥主要與軟組織損傷程度、手術時機等有關。包括傷口感染、不愈合，復雜性局部疼痛綜合征等，若發生骨筋膜室綜合癥，還需行切開減壓術。

1.1 早期感染

早期感染風險隨軟組織的損傷程度和手術時間的延長而增加[6-9]。 Molina[6]等人回顧性分析了355 例pilon 骨折術后深部感染的危險因素并得出結論：男性患者、高血壓和開放性骨折是pilon 骨折術后深部感染的獨立危險因素。開放性骨折，必須徹底清創切除污染組織，但并不包括神經、血管、肌腱。閉合pilon 骨折術后深部感染，同樣如此，必須徹底去除污染的植入物和所有的壞死組織[9,10]。朱燕輝[11]等人通過研究得出結論，在分期治療中，一期清創后，外固定架固定或行跟骨牽引術可降低開放性Pilon 骨折的感染風險；另外，有薈萃分析也表明：在Pilon 骨折的治療中，相比有限內固定結合外固定來說，兩階段ORIF 的術后淺表感染、骨不連和骨愈合問題的發生率也相對較低[12]。但據國外有些學者報道，即使是最佳的手術治療也不能顯著改變Pilon 骨折深部手術部位感染的發生率[6]。

1.2 切口不愈合

術后切口不愈合是骨科手術常見的并發癥，特別是在Pilon 骨折中，由于切口周圍血運、軟組織條件差，皮膚張力較高等原因，使得術后切口不愈合的幾率大大增加。為了改善術前軟組織條件，目前臨床上大多采取分階段治療方案[13]。在多數情況下，Pilon骨折往往需要兩個手術切口，傳統的AO 建議應該保持兩個切口之間至少7 厘米的皮膚橋[14]，然而據Howard[15]等人報道，通過適當的軟組織管理和對手術時機的正確判斷，可以接受小于7cm 的皮膚橋。另外，Akgun[16]等人對34 例脛骨遠端伴腓骨骨折患者(其中至少18 例Pilon 骨折患者)的手術切口愈合情況進行對照研究認為：Pie-Crusting 技術可以減少軟組織并發癥的問題。另一方面，內置物過敏也會引起術后切口的不愈合。吳安平[17]等人通過對10 例內置物過敏致傷口裂開患者的研究得出結論：術前應該充分詢問病史，對過敏體質的患者應慎重選擇內固定物材料。除此之外，手術切口也應盡量避開瘢痕組織，減小術后傷口不愈合的幾率。

1.3 復雜性局部疼痛綜合征

復雜性局部疼痛綜合征(complex regional pain syndromes，CRPS)是由軟組織損傷或局部神經損傷導致的一種慢性神經病理性疼痛綜合征。主要表現為神經或組織損傷后引起的持續性疼痛、異常性疼痛或痛覺過敏。CRPS 的診斷及治療目前仍面臨著諸多困難，而且其可以顯著延緩康復過程，所以必須細致地觀察，以免漏診。國外有學者認為，Pilon 骨折術后并發癥包括CPRS[18]。在Pilon 骨折中，對軟組織的顯著壓力可能會導致水腫、營養失調、出汗增加、皮膚血流或顏色及皮溫變化等，如果出現擴散到整個肢體的疼痛或感覺異常，則需要提高警惕并預防性治療CRPS。目前大多數人認為物理療法是關鍵性的一步。當物理治療失敗或導致繼發性疼痛時，藥物治療常被作為一線措施[19]。但是目前，CRPS在Pilon 骨折中的發病情況未見有明確報道。這需我們進一步的研究。

1.4 骨筋膜室綜合癥

骨筋膜室綜合癥一旦處理不當，其后果往往是災難性的。盡管早期診斷治療是我們一直追求的目標，但即使在高度懷疑和仔細的評估之后，診斷通常也會延遲。國外有研究發現[20]，在Pilon 骨折中，出現骨筋膜室綜合癥并行切開減壓術的概率為6.7%，當初始室內壓＞30mmHg 時，必須進行筋膜切開術，而當ΔP ≥18.5mmHg 時，則是是指患者有高風險出現骨筋膜室綜合征。這對于把握切開減壓的時機有一定指導意義。

2 晚期并發癥

Pilon 骨折術后晚期并發癥主要與骨折的分型、復位情況、術后功能鍛煉效果等有關，包括骨折延遲愈合或不愈合、骨折畸形愈合、關節僵硬、創傷性關節炎等。

2.1 骨折延遲愈合或不愈合

影響Pilon 骨折愈合的因素有許多：如脛骨下段血運差，軟組織條件損傷嚴重，血供破壞多等，因此，Pilon 骨折延遲愈合或不愈合較常見[21]。Pilon 骨折是關節內骨折，復位質量要求高。但是，復位質量和骨膜的剝離程度往往是兩個相互沖突的因素，所以在Pilon 骨折手術中，不可因追求復位質量而盲目過多剝離骨膜。另外國內有學者認為：手術過程中過分剝離骨膜及未充分植骨與Pilon 骨折術后延遲愈合或不愈合有很大關系[22]。其他方面，環形外固定器也已經被認為是治療Pilon 骨折術后骨折不愈合的成功技術[23-25]。

2.2 骨折畸形愈合

骨折畸形愈合的原因在于骨折復位不佳、固定不可靠或不恰當的負重等。對于Pilon 骨折來說，畸形愈合可能導致踝關節對位發生改變，導致踝關節不穩，從而造成創傷性關節炎，嚴重影響患者生活及工作。近年來，國外有學者對Pilon 骨折術后畸形愈合或骨不連患者實行關節內截骨術，取得了良好的效果[26]。另外，也有學者認為，脛骨遠端截骨和復位重建是治療Pilon 骨折畸形愈合的有效方法，該方法可以恢復下肢的力線，減輕疼痛并降低創傷性關節炎的發生率[27]。

2.3 創傷性關節炎

對于Pilon 骨折來說，其創傷性質決定了并不是所有的患者都能獲得關節面的解剖復位。此外，脛骨中下段局部血運不良，即使關節面早期獲得解剖復位，但隨后，已骨折的軟骨下骨仍會發生缺血壞死致塌陷和破裂，最終發生創傷性踝關節炎[28]。有研究表明，創傷性關節炎是導致Pilon 骨折遠期療效不佳的主要因素[29]。有學者通過研究發現，骨折復位的質量及術后功能對患者生存質量的預后具有預測價值，更是治療團隊可以控制的重要的可改變的風險因素和治療目標[30]。此研究突出了復位質量在Pilon 骨折治療中的重要性。有學者指出，在伴隨腓骨骨折的Pilon 骨折中，重建腓骨的穩定性在減少術后遠端脛骨畸形愈合和創傷性關節炎中起重要作用[31]。但另一項研究表明，相關腓骨骨折的固定雖可能是實現脛骨遠端解剖復位的有用輔助手段，但并非所有患者都能從中獲益[32]。其他方面，蒲渝[33]等人通過對43 例Pilon 患者的對照研究發現，鹽酸氨基葡萄糖輔助治療Pilon 骨折可改善踝關節功能，減少創傷性骨關節炎的發生。

3 小結與展望

脛骨Pilon 骨折是極其復雜、嚴重的損傷，通常與高能量損傷有關，往往會伴有腫脹、瘀斑、張力性水皰、開放傷等，所以，識別和記錄相關的軟組織損傷是至關重要的，因為高效的軟組織管理在骨科手術特別是Pilon 骨折治療中起關鍵作用。除此之外，Pilon骨折的臨床特點如遠端關節面的壓縮、粉碎等，又決定了其遠期預后的不良。但是隨著對Pilon 骨折認識的不斷提升及骨折治療原則從AO 到BO 的轉變，其治療方法也取得了一定的進步，比如MIPPO 技術、Ilizarov 技術、關節鏡技術、3D 打印技術等等。因此，在臨床工作中，也應針對不同患者采取相應治療原則，重視軟組織的保護，降低術后并發癥的概率，改善患者的預后。